王夏夢，馮澤永

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院／醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 400016）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被世界各國公認(rèn)為最佳的基層醫(yī)療模式，其健康發(fā)展需要合理、長效的補(bǔ)償機(jī)制。從社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的產(chǎn)品或服務(wù)的經(jīng)濟(jì)屬性和社會(huì)屬性出發(fā)，研究其補(bǔ)償形式，將有助于從更加客觀、科學(xué)的角度得出社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，為政府決策提供參考。

1 補(bǔ)償機(jī)制必須以產(chǎn)品性質(zhì)為基礎(chǔ)

1.1 社會(huì)產(chǎn)品性質(zhì)分類 社會(huì)所提供的可供人們消費(fèi)、滿足人們各種欲望的物品和服務(wù)（即社會(huì)產(chǎn)品），按其在消費(fèi)過程中的消費(fèi)特征的不同，可以分為公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品和混合產(chǎn)品三大類別［1］。公共產(chǎn)品是指具備非競爭性和非排他性的產(chǎn)品，并且存在外部性。消費(fèi)的非競爭性包含兩方面的含義：一是在產(chǎn)品數(shù)量既定的前提下，因消費(fèi)者增加對供給者帶來的邊際生產(chǎn)成本為零；二是擁擠成本為零，即每個(gè)消費(fèi)者的消費(fèi)都不影響其他消費(fèi)者的消費(fèi)數(shù)量和質(zhì)量［2］。受益的非排他性，是指一個(gè)人無論是否在消費(fèi)此類產(chǎn)品，也無法排除其他人同時(shí)消費(fèi)。同時(shí)，還指在技術(shù)上雖然可以排他，但是經(jīng)濟(jì)上不可行，或者是與公眾的共同利益相違背，因而也不允許［3］。公共衛(wèi)生基本都是公共產(chǎn)品。例如，社會(huì)重大疾病疫情的防范與控制，直接關(guān)系到每一位成員的根本利益。

私人產(chǎn)品是指具備競爭性和排他性的產(chǎn)品。該類產(chǎn)品能滿足社會(huì)成員各自不同的消費(fèi)偏好和需求，消費(fèi)者在消費(fèi)該類產(chǎn)品時(shí)會(huì)影響其他消費(fèi)者的利益。同時(shí)，由于沒有排他的技術(shù)性和經(jīng)濟(jì)上難題，此類產(chǎn)品能夠通過某種方式將某些消費(fèi)者排斥在產(chǎn)品的消費(fèi)利益之外。特需醫(yī)療服務(wù)就是典型的私人產(chǎn)品?；旌袭a(chǎn)品又被稱為“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”，是不完全具備非競爭性和非排他性的產(chǎn)品。

1.2 以產(chǎn)品性質(zhì)為基礎(chǔ)的補(bǔ)償形式 為使產(chǎn)品的供應(yīng)和消費(fèi)發(fā)揮最大的社會(huì)效益和效率，補(bǔ)償形式必須以產(chǎn)品的界定性質(zhì)為基礎(chǔ)。

1.2.1 公共產(chǎn)品的基本補(bǔ)償形式 從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，由于公共產(chǎn)品的非排他性和非競爭性等屬性，市場機(jī)制與價(jià)格機(jī)制難以發(fā)揮有效作用。從社會(huì)公益的角度出發(fā)，由于公共產(chǎn)品具有外部性，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益目的，政府將對公共產(chǎn)品的有效提供發(fā)揮最大的作用，而稅收作為政府財(cái)政收入的主要來源，也就成為公共產(chǎn)品補(bǔ)償?shù)闹饕Y金來源。稅收的整體有償性是政府采用其補(bǔ)償公共成本的依據(jù)。

1.2.2 私人產(chǎn)品基本補(bǔ)償形式 對于私人產(chǎn)品，消費(fèi)者可以根據(jù)自己的消費(fèi)偏好和需求，通過競價(jià)的方式來排斥一部分消費(fèi)者，同時(shí)由于私人產(chǎn)品的效用完全內(nèi)斂，受益范圍將圈定于付費(fèi)者。并且私人產(chǎn)品的供給者可以通過市場機(jī)制獲得產(chǎn)品的成本補(bǔ)償，因此私人產(chǎn)品在市場供應(yīng)的條件下就可以實(shí)現(xiàn)資源的有效配置。

1.2.3 混合產(chǎn)品基本補(bǔ)償形式 混合產(chǎn)品的性質(zhì)介于公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品之間，使得該類產(chǎn)品的提供不能單純依靠市場或單純采取非市場的政府決策過程，否則會(huì)帶來公平和效率的損失。因此混合產(chǎn)品的提供必須結(jié)合政府和市場的力量。其一部分成本可以由公共產(chǎn)品的成本補(bǔ)償形式——稅收來彌補(bǔ)；另一部分以收費(fèi)的方式加以彌補(bǔ)［4］。收費(fèi)不是該類產(chǎn)品的全部效用價(jià)值，更多的是“象征意義”上的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。混合產(chǎn)品實(shí)行收費(fèi)制度的原因主要是：消除擁擠和閑置現(xiàn)象、排除搭便車現(xiàn)象、公共負(fù)擔(dān)混合產(chǎn)品生產(chǎn)成本、籌集事業(yè)經(jīng)營和發(fā)展資金、保護(hù)資源等［4］?；旌袭a(chǎn)品的補(bǔ)償形式具體包括以下兩種方式：一是公共生產(chǎn)下的混合提供。即政府補(bǔ)貼、政府經(jīng)營的方式。二是私人生產(chǎn)下的混合提供。即政府補(bǔ)貼、私人經(jīng)營的方式［4］。

2 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)品性質(zhì)分析

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，胡善聯(lián)認(rèn)為確定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)符合如下標(biāo)準(zhǔn)：第一，根據(jù)國家或地區(qū)的主要健康問題來確定優(yōu)先的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；第二，具有成本低、效果好的干預(yù)措施；第三，對人民健康及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響最大的一些疾病、創(chuàng)傷或危險(xiǎn)因素；第四，根據(jù)經(jīng)濟(jì)支付能力來確定，國家在經(jīng)濟(jì)上能夠提供得起的那些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［5］。以中國為例，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)就分為兩部分：公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。因此，本文對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的產(chǎn)品性質(zhì)分析就從這兩部分入手。

2.1 公共衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品屬性 公共衛(wèi)生服務(wù)包括健康教育、疾病預(yù)防與控制、婦幼保健、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)以及老年保健等。從經(jīng)濟(jì)屬性角度看，公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品并不完全滿足非競爭性和非排他性等特征，但是隨著社會(huì)文明程度的提高，產(chǎn)品性質(zhì)的界定還應(yīng)該綜合考慮政府公共管理的政策目標(biāo)取向、制度環(huán)境、財(cái)政承受能力等因素。2009年新醫(yī)改明確提出促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共服務(wù)。中國現(xiàn)階段的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，主要通過國家確定若干基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、免費(fèi)或低收費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供來實(shí)現(xiàn)。將公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品歸入公共產(chǎn)品，正是政府為實(shí)現(xiàn)公益目標(biāo)的體現(xiàn)。

2.2 基本醫(yī)療服務(wù)主要是具有混合產(chǎn)品屬性 基本醫(yī)療服務(wù)是以醫(yī)療服務(wù)合理性、醫(yī)療服務(wù)必需性和有經(jīng)濟(jì)承受能力為標(biāo)準(zhǔn)的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基本衛(wèi)生服務(wù)。最具代表性的就是全科醫(yī)療。

一般基本醫(yī)療服務(wù)被認(rèn)為是一種具有混合產(chǎn)品性質(zhì)的社會(huì)服務(wù)，主要是因?yàn)椋?/p>

2.2.1 倫理上的非排他性 生存權(quán)是公民最基本的權(quán)利，是社會(huì)起點(diǎn)公平的保障。獲得基本的醫(yī)療服務(wù)是保證人生存的一項(xiàng)基本權(quán)利，在經(jīng)濟(jì)和科技允許的范圍內(nèi)，社會(huì)有責(zé)任保證每個(gè)公民都能平等的獲得這種權(quán)利。而通過混合提供的方式，使得基本醫(yī)療具有了公共品的屬性。

2.2.2 外部性 基本醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)具有外部正效應(yīng)。此類產(chǎn)品的消費(fèi)外溢給了社會(huì)，社會(huì)成員可以免費(fèi)獲得益處。從經(jīng)濟(jì)角度看，基本醫(yī)療服務(wù)改善了人們的健康狀況，增加了人力資本存量，提高一般勞動(dòng)者的生產(chǎn)率，進(jìn)而推動(dòng)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長。同時(shí)，擁有健康的體魄，降低健康因素對收入的影響，增強(qiáng)社會(huì)公平［2］。此類產(chǎn)品的邊際個(gè)人效用必然小于邊際社會(huì)效用，若由市場供應(yīng)，實(shí)際供給量將小于帕累托最優(yōu)供給量，社會(huì)福利將遭受損失［6］。

2.2.3 消費(fèi)的非勻質(zhì)性 消費(fèi)的非勻質(zhì)性指的是，在既定的時(shí)空條件下，不同消費(fèi)者對某類產(chǎn)品的消費(fèi)在質(zhì)和量上不具備均等性［7］。基本醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)本身專業(yè)性強(qiáng)，復(fù)雜性高，服務(wù)對象存在高度的差異性，服務(wù)具有異質(zhì)性的特點(diǎn)。即便病情相同，一些患者消費(fèi)的產(chǎn)品或服務(wù)完全有可能多于或優(yōu)于另一些患者。因此，基本醫(yī)療服務(wù)在消費(fèi)上存在非勻質(zhì)性。當(dāng)產(chǎn)品的消費(fèi)是非勻質(zhì)性時(shí)，即使該產(chǎn)品不具稀缺性或稀缺性較弱，也會(huì)產(chǎn)生消費(fèi)不足或過度消費(fèi)等現(xiàn)象，導(dǎo)致資源利用的低效率和浪費(fèi)。醫(yī)療消費(fèi)不足，如“看病難”問題；過度消費(fèi)，如“小病大養(yǎng)”問題，尤其是醫(yī)療信息的不平等而導(dǎo)致醫(yī)方誘導(dǎo)消費(fèi)的過度醫(yī)療更加引人注目。因此，當(dāng)產(chǎn)品存在消費(fèi)的非勻質(zhì)性，政府和社會(huì)都要介入該產(chǎn)品的提供，彌補(bǔ)消費(fèi)不足，抑制過度消費(fèi)。

2.2.4 “市場失靈”與“政府失靈”并存 基本醫(yī)療衛(wèi)生具有外部性，同時(shí)由于醫(yī)療信息不對稱，使得醫(yī)療衛(wèi)生供求無法形成相互制約的關(guān)系。此外，醫(yī)療行業(yè)存在資本和技術(shù)壁壘。為了解決“市場失靈”，保證基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，政府有必要進(jìn)行質(zhì)量和價(jià)格的干預(yù)。然而，政府事實(shí)上是一種社會(huì)組織，一種制度安排，一種資源配置的手段，其自身的運(yùn)行以及向公眾提供公共服務(wù)時(shí)同樣存在交易成本。由于政府供給缺乏競爭環(huán)境以及有效績效評估約束，再加上可能存在的“尋租”行為，在供給過程中會(huì)出現(xiàn)成本擴(kuò)大、效率低下、分配不公等問題，也就是“政府失靈”?；谝陨显?，基本醫(yī)療服務(wù)是介于公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品之間的混合產(chǎn)品，需要依靠政府和市場的力量共同提供，才能保證其公益性的體現(xiàn)，同時(shí)提高資源的利用效率。

3 中國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制

目前，中國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)包括兩部分：一是基本醫(yī)療服務(wù)，政府補(bǔ)貼和服務(wù)收費(fèi)作為主要補(bǔ)償形式；二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，由政府足額撥付。

長期以來，中國基層醫(yī)療服務(wù)單位的補(bǔ)償是以復(fù)合式補(bǔ)償為主，主要是通過國家的財(cái)政撥款、醫(yī)療收入、藥品收入3個(gè)渠道，但是由于政府財(cái)政撥款的不足，醫(yī)療收入和藥品收入成為補(bǔ)償?shù)闹饕?。隨著國家推行基本藥物零差率銷售，以財(cái)政撥款和醫(yī)療服務(wù)收入為主要渠道的補(bǔ)償機(jī)制日益成為基層醫(yī)療單位的運(yùn)行保障。2010年12月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》中指出了政府在提供公共產(chǎn)品中的應(yīng)盡的職責(zé)。然而，新意見稿的落實(shí)還面臨很多難題。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2009年藥品收入占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院總收入的比重分別為51.3%和43.9%［8］。同時(shí)由于中國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平限制，以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)作為機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要籌資來源在近期內(nèi)實(shí)現(xiàn)難度巨大。因此，實(shí)施基本藥物零差率之后，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，中國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制需要依靠外部力量（主要是政府）才能保證其公益性質(zhì)的體現(xiàn)。

以政府為主建立基層醫(yī)療補(bǔ)償?shù)呢?zé)任機(jī)制 首先，以利益驅(qū)動(dòng)為動(dòng)力，建立地方政府關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)募?lì)制度。當(dāng)前，中國政府是以地方GDP水平作為政績的重要衡量指標(biāo)，各級地方政府特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對比較落后的地區(qū)，面對經(jīng)濟(jì)發(fā)展的壓力，勢必會(huì)減少公益產(chǎn)品的財(cái)政投入，將資金投入成本低、見效快的項(xiàng)目中。因此，必須把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償作為政府績效評定的重要指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)政府目標(biāo)從單純追求短期經(jīng)濟(jì)績效到社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)長期健康發(fā)展并重的轉(zhuǎn)變。

其次，積極探索各種途徑，提升各級政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償能力。地方財(cái)政實(shí)力的不同將對政府資金的落實(shí)帶來很大的影響，因此為了實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性發(fā)展，財(cái)政補(bǔ)償應(yīng)該以省級為統(tǒng)籌單位，采取先預(yù)撥后結(jié)算的方式下達(dá)補(bǔ)助資金。中央政府要加強(qiáng)其轉(zhuǎn)移支付機(jī)制建設(shè)，對貧困區(qū)域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的方式支持其健康發(fā)展。同時(shí)，由于基本藥物實(shí)行零差率之后，各項(xiàng)醫(yī)療保障基金中的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)相應(yīng)減輕，醫(yī)保基金結(jié)余增加。因此可以探索建立起醫(yī)保基金對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持補(bǔ)償機(jī)制。

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