朱艷菊，肖艷平

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河北承德 067000)

子癇前期并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓的診斷與治療

朱艷菊，肖艷平

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河北承德 067000)

顱內(nèi)靜脈竇血栓;子癇前期;診斷;治療

顱內(nèi)靜脈竇血栓(CVST)是妊娠期及分娩期一種不常見的并發(fā)癥,易被忽視而延誤治療,嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦生命安全,更容易發(fā)生在孕晚期或產(chǎn)后,有時和子癇前期密切相關(guān)[1]。子癇前期患者如并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，病情加重，預(yù)后差，將母嬰置于更加危險的境地。子癇前期患者毛細(xì)血管廣泛損傷，血漿嚴(yán)重外滲，全血黏度較正常孕婦明顯升高，血小板激活功能亢進(jìn)，黏附和聚集性增強，使得血液處于高凝狀態(tài)，更容易促進(jìn)血栓形成。發(fā)病率不高的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成病例中，子癇前期患者所占比例較高。許波等報道了8例圍生期顱內(nèi)靜脈竇血栓，其中6例合并子癇前期[2]。劉靜等報道24例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者，其中5例合并重度子癇前期[3]。郭潔等報道了8例妊娠期及產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，6例合并妊娠期高血壓疾病[4]。因此，對于子癇前期患者要重視顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。

1 子癇前期并發(fā)CVST的發(fā)病原因

妊娠期，尤其是妊娠末期,孕產(chǎn)婦凝血機制呈現(xiàn)纖維蛋白增加、纖維蛋白溶解性降低、凝血因子增高、血小板數(shù)目及黏附性增高的特點,使血液呈高凝狀態(tài)。伴有子癇前期的孕產(chǎn)婦,全身小動脈痙攣,血管內(nèi)皮損傷,血小板激活,血小板纖維蛋白等物質(zhì)通過時,易沉積在血管壁上,加重管腔阻塞、閉鎖,大大增加孕產(chǎn)婦CVST的危險性。正常孕產(chǎn)婦產(chǎn)后血液高凝狀態(tài)較產(chǎn)前加重，子癇前期患者產(chǎn)后高凝狀態(tài)較產(chǎn)前略有緩解，但仍未恢復(fù)正常，處于血栓前狀態(tài)，加之產(chǎn)后血液濃縮，使血液更加黏稠;產(chǎn)婦身體虛弱，抵抗力差，易發(fā)生感染;產(chǎn)后靜臥，血液循環(huán)緩慢，血液淤滯，因而產(chǎn)后更易發(fā)生顱內(nèi)靜脈竇血栓。

2 子癇前期并發(fā)CVST的臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成缺乏特異的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多樣，與血栓形成的部位、嚴(yán)重程度和發(fā)生速度有關(guān)。首發(fā)癥狀多為頭痛伴嘔吐，頭痛多嚴(yán)重和持續(xù)，嘔吐多為噴射性，其發(fā)生與顱內(nèi)壓增高有關(guān)，還可表現(xiàn)視乳頭水腫、視力下降、精神癥狀等，也有部分患者表現(xiàn)為抽搐、意識不清、肢體癱瘓等局灶性功能缺損的癥狀。因此，診斷明確的子癇前期患者如出現(xiàn)頭痛，尤其是持續(xù)性頭痛，并有惡心、嘔吐等癥狀要引起注意。

3 子癇前期并發(fā)CVST的診斷

CVST的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，頭顱CT仍是目前首次排查的首選檢查，雖然臨床特異性及陽性率不高，但也可為早期篩查提供重要依據(jù)[5]。MRI結(jié)合MRV檢查是診斷CVST的首選方法，有高度敏感性，也為早期確診提供重要依據(jù)[6]。尤其子癇前期患者，產(chǎn)前考慮到胎兒，更傾向于MRI+MRV檢查。CVST患者起病一周內(nèi)，頭顱MRI表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)流空效應(yīng)消失，T1加權(quán)像上呈等信號，T2加權(quán)像上呈低信號。起病1-2周，MRIT1、T2加權(quán)像上呈高信號。起病2周后，典型的MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像上出現(xiàn)不一致信號。而MRV對CVST診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高，其直接征象為腦靜脈竇血流高信號缺失，或靜脈竇的邊緣模糊，或靜脈竇形成不規(guī)則;間接征象表現(xiàn)為腦靜脈表面及深部靜脈擴張，靜脈血液淤滯及側(cè)枝循環(huán)形成。其次，MRV不受血栓形成時間的影響，除顯示大靜脈竇外，對MRI顯示不清的直竇大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈等也能清楚顯示[7-9]。由于MRI+MRV對胎兒沒有損傷，可以用于任何時期的檢查。目前，診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)仍是DSA檢查，其準(zhǔn)確率可達(dá)75%-100%，主要表現(xiàn)為靜脈竇的閉塞及狹窄，顯影淡或不顯影，皮質(zhì)靜脈增粗、擴張時間延長。但由于該檢查對設(shè)備要求高，有一定的創(chuàng)傷及風(fēng)險，不能顯示血栓本身及顱內(nèi)繼發(fā)性改變(如出血、梗死)，不能在臨床廣泛應(yīng)用。

4 子癇前期并發(fā)CVST的治療

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療主要有抗凝、溶栓及對癥治療。子癇前期并發(fā)CVST的患者應(yīng)由產(chǎn)科及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同進(jìn)行治療。

產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，考慮子癇前期患者全血黏度較正常孕婦明顯增高,血小板激活功能亢進(jìn),黏附聚集性增強,使得血液呈高凝狀態(tài),進(jìn)而促進(jìn)血栓形成,分娩后血栓前狀態(tài)逐漸緩解。結(jié)合孕周，應(yīng)盡早終止妊娠，終止妊娠方法綜合考慮母嬰因素，選擇剖宮產(chǎn)或陰道分娩。

傳統(tǒng)的方法包括脫水、降顱壓、激素、抗感染、擴容、抗癲癇及支持對癥治療，但致殘率及病死率較高。近年來，在支持及對癥治療的基礎(chǔ)上，CVST的抗凝及溶栓治療已被臨床廣泛接受，認(rèn)為抗凝及溶栓可明顯改善癥狀，預(yù)防血栓的擴展，并使側(cè)枝循環(huán)建立。溶栓風(fēng)險大，但效果良好。目前的觀點傾向于所有CVST患者一經(jīng)確診都應(yīng)立即接受抗凝(低分子肝素)治療，不論何種病因，也不論是否有出血[10]。有研究證實，抗凝治療效果明確，即使在CVST出現(xiàn)出血性梗死后應(yīng)用肝素治療，也不會加重出血或?qū)е滦碌某鲅猍11]。研究結(jié)果都支持該觀點，認(rèn)為肝素用于治療CVST是安全有效的[12]。肝素治療CVST已有60余年，歐洲已將肝素治療作為一線治療[13]。抗凝治療主要采用靜脈注射普通肝素(UFH)或皮下注射低分子肝素(LMWH)，由于低分子肝素具有快速、持續(xù)的抗血栓形成和溶解血栓的作用，故愈來愈多的被應(yīng)用于CVST的治療，其抗Xa因子活性作用與肝素相同，而抗凝血酶活性顯著降低。故在抗血栓形成的同時，對凝血系統(tǒng)影響較小，降低了出血的風(fēng)險性。LMWH與UFH相比，半衰期長，生物利用度高，同質(zhì)性較好，抗凝作用大致相同或更優(yōu)，抗血栓作用強，不良反應(yīng)少，不需實驗室監(jiān)測，且具有皮下注射方便、吸收好等優(yōu)點[14-15]，因而低分子肝素更為臨床所接受。低分子肝素治療持續(xù)到患者病情穩(wěn)定，急性期結(jié)束，患者意識清醒，頭痛及局灶神經(jīng)缺損癥狀改善，通常治療時間10-21天，之后繼續(xù)口服華發(fā)林治療6個月[16]。溶栓治療，尤其是經(jīng)靜脈接觸性溶栓治療，提高了靜脈竇血栓的再通率，增加了該病的臨床療效。目前，有學(xué)者認(rèn)為，足量應(yīng)用肝素治療CVST患者后病情仍然惡化、不能很好得到控制者，介入下局部藥物溶栓治療是一種選擇方法[17]。

CVST雖然病情重，但及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過抗凝等治療，多數(shù)預(yù)后較好。因此，應(yīng)重視子癇前期患者的臨床觀察，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓表現(xiàn)，意識改變、抽搐及神經(jīng)缺損體征，一定要警惕CVST，及時影像學(xué)診斷，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療，以降低孕產(chǎn)婦致殘率和死亡率。

[1]Creasy RK,Resnik R,Jams JD,et al.Creasy and resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice[M].6th ed.Philadelphia:Saunders Elsevier,2009.1089-1112.

[2]許波，宋巖峰.圍生期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成8例臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，4(34):2.

[3]劉靜，馬英,等.孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成24例臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011，9(32):17.

[4]郭潔，王亞萍，張蕊.妊娠期和產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成8例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010，6(16):16.

[5]侯晶晶，王憲玲.腦靜脈竇血栓形成的臨床與影像學(xué)特點[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23(2):139-141.

[6]Terazzi E,Mittino R,Ruda,et al.Cerebral venous thrombosis:a retrospective multicentre study of 48 patients[J].Neurol Sci,2005,25(6):311-315.

[7]Connor SE,Jarosz JM.Magnetic resonance imaging of cerebral venous sinus thrombosis[J].Clin Radiol,2002,57(6):449-461.

[8]Lee SK,terBrugge KG.Cerebral venous thrombosis in adults:the role of imaging evaluation and management[J].Neuroimaging Clin N Am,2003,13(1):139-152.

[9]Idbaih A,Boukobza M,Crassard I,et al.MRI of clot in cerebral venous thrombosis:high diagnostic value suscepetibility-weighted images[J].Stroke,2006,37(4):991-995.

[10]陳正文,網(wǎng)建禎.育齡期女性顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,6(11):53-56.

[11]Stam J,DeBruijn SF,DeVeber G.Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis[J].Cochrane Database Syst Rev,2002,(4):CD002005.

[12]Keller E,Pangalu A.Decompressiv craniectomy in severe cerebral venous and dural sinus thrombosis[J].Acta Neurochir Suppl,2005,94:177-183.

[13]Sahraian MA,AKbari H,Khajavi MR,et al.The risk factors and the treatment course of cerebral venous thrombosis: an experience of 41 cases[J].Acta Neurol Belg,2010,110(3):230-233.

[14]Coutinho JM,Ferro JM,Canhao P,et al.Unfractionated or lowmolecular weight heparin for the treatment of cerebral venous thrombosis[J].Strok,2010,41(11):2575-2580.

[15]馬艷，楊育紅.低分子肝素的藥理作用研究進(jìn)展[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8(5):1027-1028.

[16]Masuhr F,Mehraein S,Einh:upl K.Cerebral venous and sinus thrombosis[J].J Neurol,2004,251 (1):11-23.

[17]Einh?upl K,Stam J,Bousser MG,et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients[J].Eur J Neurol,2010,17(10):1229-1235.

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