孫啟玉,田亞平,賈興旺

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院,北京 100000;2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

急性冠脈綜合征相關血清及血漿檢測標志物研究進展

孫啟玉1,2,田亞平1,賈興旺1

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院,北京 100000;2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

急性冠脈綜合征;血清;標志物;炎癥

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性心肌梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛。早期檢測、疾病分級，對于降低其發(fā)病率、死亡率具有重要的意義。應用血清及血漿指標,對于鑒別高風險心血管病人有重要作用。本文對目前與急性冠脈綜合征有關的血清及血漿標志物進行綜述，它們的檢測能提高診斷準確度，能夠幫助預測急性事件的發(fā)生和預后情況。

1 與炎癥及斑塊穩(wěn)定性相關指標

1.1 脂蛋白相關磷脂酶A2 冠狀動脈和頸動脈染色顯示，脂蛋白相關磷脂酶A2(LP-PlA2)存在于有破裂傾向、斑塊薄的纖維帽上，而在早期斑塊中不存在[1]。LP-PLA2主要由吞噬細胞產生，然后結合到各種脂蛋白上，包括LDL中的APOB部位及脂蛋白a。LP-PlA2水解OXLDL中的卵磷脂，產生氧化脂肪酸和有潛在致動脈粥樣硬化作用的溶血卵磷脂(lysoPC)[2]。LP-PLA2能夠提供動脈粥樣硬化斑塊炎癥和穩(wěn)定性的信息，是反映血管炎癥的特異指標。前瞻性流行病學研究表明，升高的LP-PLA2水平與心血管事件在統(tǒng)計學有顯著聯系[3]。LP-PlA2能獨立評估冠狀動脈粥樣硬化性疾病，也可對預后進行預測，與hsCRP聯合應用可以增加對冠心病風險的評估[4]。尸檢發(fā)現，75%以上的冠心病死亡原因是由于斑塊破裂，血栓形成[1]。新興技術的出現，如血管內超聲(IVUS)、光學相干斷層掃描技術(OCT)、頸動脈磁共振成像(CMRI)可能會幫助判斷斑塊組成，進行形態(tài)特征的評估，但這些方法為創(chuàng)傷性或非常昂貴，從而阻礙了它們的廣泛運用。能反映有傾向于破裂斑塊的指標對于臨床有重要意義。LP-PlA2有很高的特異性和低生物學活性，有較好的臨床應用前景。

1.2 妊娠相關血漿蛋白A 妊娠相關血漿蛋白A(PaPPA)是一種鋅離子依賴性金屬蛋白酶，在動脈粥樣硬化破裂及糜爛的不穩(wěn)定斑塊中含量豐富，且集中于偏心性纖維帽的肩部，而穩(wěn)定性斑塊中含量較少。PaPPA的作用模式為裂解胰島素樣生長因子結合蛋白-4(IGFBP-4)，釋放胰島素樣生長因子I(IGF-1)。后者可促進血管平滑肌細胞增殖、炎癥因子釋放、泡沫細胞增多，加速動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。PaPPA還可促進纖維帽內膠原纖維和彈力纖維降解，破壞纖維帽結構，導致斑塊破裂。在不穩(wěn)定心絞痛和AMI中，循環(huán)PaPPA量明顯增高，和CRP成正相關，而與肌鈣蛋白(Tropoinin)無關。PaPPA＞2.9mIU/L預示心血管疾病發(fā)生死亡、MI或血管再通的幾率增加4.6倍[5]。與CRP相似，PaPPA在非常不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊中表達，包括頸動脈，并能夠預測心血管疾病死亡的風險。與CRP不同的是不能預測心衰，但是能夠預測心肌梗死的發(fā)生和血管再通[6]。臨床上應用該指標較少，需要進一步研究和標準化。

1.3 髓過氧化物酶 白細胞內的髓過氧化物酶(MPO)可以激活金屬蛋白酶，使纖溶酶原激活物抑制因子失活。MPO可通過增大氧化應激促進動脈硬化病變的形成，并影響粥樣斑塊的穩(wěn)定性，是易損斑塊的一個炎癥指標。有慢性心絞痛的病人循環(huán)中的中性粒細胞產生大量的MPO，在ACS發(fā)生以后，MPO顯著下降。AMI時，MPO早期即達到峰值，然后隨著時間延遲而下降，其量和Tropoinin及中性粒細胞數量不相關。它的含量不受纖溶治療影響，能夠預測MI 1年后的死亡情況，但不能預測心衰[7]。

1.4 Pentraxin3 Pentraxin3(PT3)有兩個四聚體，由二硫鍵相連，分子量45kDa，和CRP同屬Pentraxin家族成員。在炎癥刺激下，CRP由肝臟產生，這時PT3已在局部由多種細胞更快的誘導產生。吞噬細胞及樹突狀細胞是PT3的主要來源。內皮細胞、VSMC及成纖維細胞在一定炎癥刺激下也可產生PT3[8]。中性粒細胞的顆粒中儲存有PT3，在通過受體識別微生物后，PT3被迅速釋放，而PT3缺失的中性粒細胞不能識別微生物和吞噬。PT3參與了體液免疫的調理。PT3在動脈粥樣硬化斑塊處強表達，表明PT3和動脈粥樣硬化的進展密切相關。也有研究表明，PT3有減輕動脈粥樣硬化的作用，和只敲除ApoE的小鼠相比，敲除PT3和ApoE的小鼠有更多炎癥因子的表達和吞噬細胞的集聚[13]。PT3能獨立預測ACS或MI后短期不良事件的發(fā)生，其預測能力高于CRP。MI時，PT3在7小時左右達到高峰，和CRP無相關性[10、11]。由于PT3比CRP有較高的特異性，PT3有望成為新的預測冠心病風險及疾病分級指標。

2 與壓力有關指標

2.1 血清生長分化因子-15 血清生長分化因子-15(GDF-15)作為TGF-β超家族成員之一，在正常的成人體內，GDF-15的表達具有明顯的組織特異性，在心臟中的表達量很低，或幾乎不表達。缺血或心衰時，心肌的GDF-15基因可被誘導表達，可通過自分泌或旁分泌對心臟起到保護作用。目前，還不能明確GDF15作為診斷ACS的指標。GDF-15能獨立預測ACS后的不良事件，為病人早期干預治療提供信息[12]。GDF-15在惡性腫瘤中也明顯增高，缺乏特異性。

2.2 ST2 ST2在結構上具有Toll受體樣結構域，被歸為IL-1受體家族成員，是IL-33的作用靶點。ST2主要表達于Th2類淋巴細胞表面和肥大細胞表面，參與哮喘和其它自身免疫性疾病。ST2在生物力學作用下可由心肌細胞分泌。IL-33與ST2作用可以拮抗血管緊張素2，對心肌有保護作用，有降低動脈粥樣硬化斑塊負荷的作用。Aaron等[13]認為，ST2對疑為急性冠脈綜合征的急診患者無評價作用。在AMI后，ST2和NTproBNp能夠預測死亡和心衰[4]。把IL-33/ST2作為治療靶點的研究仍在繼續(xù)，ST2有可能為參與炎癥反應的巨噬細胞分泌，對于其在心肌組織張力改變的特異性需要進一步研究。

2.3 內皮素1 內皮素1(ET1/CTproET1)已被發(fā)現能夠成為預測AMI后的死亡和心衰指標[15]。ET1主要由內皮細胞分泌，也可由血管平滑肌細胞、心肌細胞、巨噬細胞產生。ET1對于梗死是非常不利的，它可以降低冠狀動脈血流，增加心源性休克。ET1不穩(wěn)定，常和受體和其它蛋白結合。CTproET1是由其前體釋放的更穩(wěn)定產物，ET1/ CTproET1的水平升高和AMI后疾病的危險程度成正比，血漿CTproET1在心肌梗死后第二天達到高峰[15]。

3 其它

3.1 microRNA 目前，已發(fā)現一系列miroRNA參與心血管疾病的多個病理過程，如miR-1、miR-133在心肌細胞含量豐富，維持分化和增殖的平衡;miR-145、miR-143在平滑肌細胞豐富表達，參與其表型轉化;內皮細胞中一些miroRNA，尤其是miR-126和細胞因子的表達及血管發(fā)生密切相關;miR-208a、miR-208b是心肌特異的miroRNA，和壓力引起心肌肥大有關;一些miroRNA參與了單核細胞的轉化及炎性因子的釋放。人們正試圖發(fā)現各種不同心血管疾病特異性miroRNA譜，使其成為心血管疾病診斷的有力工具。

Fichtlscherer等人[16]對冠心病患者檢測，發(fā)現內皮細胞及血管平滑肌細胞富有的miR-126、miR-17、miR-92a、miR-145在血漿含量下降，而心肌富有的miR-133a、miR-208a增高。對于心肌梗死，已發(fā)現多種miroRNA，如miR-1[17、18]、miR-133[18、19]、miR-328[19]、miR-499[18、20]、miR-208[18]，有可能成為比Tropoinin更早期診斷AMI的指標。Widera等人[21]對444名ACS患者進行檢測，發(fā)現心肌梗死患者血漿miR-1、miR-133a、miR-208b含量高于不穩(wěn)定心絞痛患者，但miR-1、miR-133a、miR-133b、miR-208a、miR-208b、miR-499在兩組患者之間有很大程度的重疊，不能作為鑒別心肌梗死與不穩(wěn)定心絞痛的指標。miR-133a與miR-208b 值和ACS后的死亡相關，但并不能增加hsTnT的預測能力。研究對象及分組的不同，以及miroRNA的多功效，使有關miroRNA與MI有待于進一步研究。最近，Meder等人[22]應用全血發(fā)現121種miroRNA表達異常，其中miR-1291、miR-663b有較高的靈敏性和特異性。miR-30c、miR-145與Tropoinin有很好的相關性。進一步應用20種miroRNA聯合檢測模式，發(fā)現能提高心肌梗死的檢驗效能。

3.2 蛋白質組學 蛋白質組學技術對尋找ACS血漿標志物方面起重要作用。最近，Darde等人[23]對ACS患者不同時間點0d、4d、60d、180d血漿進行分析，發(fā)現有33種蛋白異常表達，一些蛋白隨著時間推移呈增加趨勢，一小部分蛋白在很長時間內保持變化。這些蛋白可能參與了疾病的病理發(fā)展，其中血清淀粉樣P物質(SAP)、運甲狀腺素蛋白、原肌球蛋白4(TM4)、補體因子B和H、Hakata抗原等蛋白是新的和ACS有關蛋白，它們需要進一步印證。Haas等人[24]應用蛋白質組學技術對AMI患者血漿進行分析發(fā)現，結合珠蛋白α2基因型及低血漿結合珠蛋白水平與一年后心衰的發(fā)生密切相關。一般認為高密度脂蛋白(HDL)對動脈粥樣硬化具有保護作用，但在炎癥影響下，HDL中的蛋白和磷脂發(fā)生改變，可能具有潛在的致炎作用。Alwaili等[25]對ACS患者血HDL中的蛋白進行分析發(fā)現，和炎癥及補體激活有關蛋白(如SAA、C3)發(fā)生改變, 認為對HDL這個常用指標除了量的測定外，其結構構成的檢測也是需要的。

盡管有大量新的指標出現，我們對這些指標在疾病中確切作用的了解還是有限的。從現在來看，很難找出某種特定的標志物來預測疾病的發(fā)生、發(fā)展。多個指標聯合檢測將提高診斷、疾病分級和病人預后的判斷。

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