趙祥海，楊 松，莊 乾

(江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇宜興 214000)

烏頭堿是附子、川烏、草烏等烏頭類植物所含的有毒成分，這類藥物味辛、性熱、有大毒。烏頭具有祛風(fēng)濕、散寒止痛等作用，民間常用于治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕等疾病。但烏頭堿對心臟毒性劇烈，口服烏頭堿0.2mg即可引起中毒，致死量為2.5mg[1]。烏頭堿急性中毒時(shí)死亡率極高，故臨床上常有使用烏頭堿中毒的報(bào)道，如搶救、處理不當(dāng)，可危及患者生命。我院于2010年6月開始，陸續(xù)收治到烏頭堿中毒患者，經(jīng)詢問，均為同批購買地?cái)傊兴幣菥扑拢F(xiàn)將2010年6月至2010年10月收治的16例烏頭堿中毒患者的救治情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例烏頭堿中毒患者，男14例、女2例，年齡30-62歲，平均年齡48歲;中毒途徑全部為飲用自制藥酒;飲酒量最少約50g、最多約200g，但由于藥物浸泡時(shí)間不等、藥物濃度不等，故口服烏頭堿量不詳;服藥到癥狀發(fā)生時(shí)間，最短10min、最長4h，多在20min左右出現(xiàn);從發(fā)病到就診時(shí)間為2-8h，平均3.6h。既往病史:12例有風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史，2例有肌肉關(guān)節(jié)疼痛病史，所有患者均無心腦血管疾病病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀，其中心悸胸悶16例(100.0%)，抽搐4例(25.0%)，暈厥4例(25.0%)，休克2例(12.5%)，呼吸困難8例(50.0%)，口唇及四肢麻木14例(87.5%)，惡心嘔吐6例(37.5%)。

1.3 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及心電圖檢查 所有患者均有頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速，其中6例患者出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(TTP)(37.5%)，2例患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)(VF)(12.5%)，8例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩(50.0%)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能、腎功能、尿常規(guī)均未見明顯異常;心肌酶:4例出現(xiàn)CK、CK-MB兩倍以下升高;血常規(guī):6例出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞偏高;電解質(zhì):4例出現(xiàn)血鉀偏低。

2 治療方案及轉(zhuǎn)歸

有14例患者神志清，心電圖提示頻繁室性早搏，未有暈厥、抽搐發(fā)生，立即給予1:5000高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，洗胃后給予活性炭20g吸附，隨后予以硫酸鎂20g導(dǎo)瀉;有2例患者分別因飲酒量大、發(fā)病時(shí)間長，出現(xiàn)反復(fù)暈厥、抽搐，并出現(xiàn)低血壓休克，未能洗胃。

所有患者均給予快速補(bǔ)液，促進(jìn)毒性代謝產(chǎn)物排泄，常規(guī)靜脈補(bǔ)充鉀、鎂，預(yù)防水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，以減輕烏頭堿對心肌細(xì)胞的毒性作用、穩(wěn)定細(xì)胞膜、改善傳導(dǎo)。所有患者均靜脈注射阿托品，根據(jù)心率情況，阿托品使用量為0.5mg-1mg，每4h一次，直至室性心動(dòng)過速消失、室性早搏減少，恢復(fù)正常竇性心律。所有患者均持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)心率、心律、血壓等生命體征，使用血管活性藥物及抗心律失常藥物。

其中1例患者反復(fù)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，伴低血壓休克，在反復(fù)除顫及使用阿托品、多巴胺、胺碘酮等血管活性藥物及抗心律失常藥物后，恢復(fù)自主竇性心律;1例出現(xiàn)Ⅲ度AVB并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫，予以緊急床邊臨時(shí)起搏、血液透析灌流，并反復(fù)電復(fù)律及使用血管活性藥物、抗心律失常藥物，未能恢復(fù)自主心律，最終死亡。

經(jīng)上述搶救治療，16例患者有15例(93.8%)患者治愈出院、1例(6.2%)死亡。

3 討論

烏頭屬于毛莨科，主根為烏頭，次根為附子，同科野生的有草烏頭、一枝蒿落地金錢等。含烏頭堿類植物在我國有170余種，主要用于止痛及治療風(fēng)濕等疾病，因功效顯著，故民間使用廣泛[2-3]。烏頭堿及其衍生物是一類化學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜和生物活性較強(qiáng)的中藥成分，易溶于乙醇等有機(jī)溶劑，微溶于水，煎煮3-4h可使烏頭堿全部破壞。烏頭堿及其衍生物毒性劇烈，口服烏頭堿0.2mg 即可引起中毒，致死量為2.5mg，治療量與中毒量接近[4]。因此，臨床上常出現(xiàn)由于藥物服用方法不當(dāng)、煎煮時(shí)間過短等原因而致急性中毒的病例，僅1980年以來我國報(bào)道的懷疑為烏頭堿中毒的就達(dá)數(shù)萬例[5]。

烏頭堿中毒的機(jī)制主要是對心血管系統(tǒng)及神級系統(tǒng)的毒性，尤其是心血管系統(tǒng)。烏頭堿對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用主要表現(xiàn)為現(xiàn)興奮后抑制，可同時(shí)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng):對延髓中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制，可使中毒者出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓休克;對周圍神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，可出現(xiàn)口唇及四肢麻木、流涎、頭昏眼花、肢體活動(dòng)障礙、惡心、嘔吐等。對心血管系統(tǒng)的毒性作用主要是烏頭堿能強(qiáng)烈興奮心臟迷走神經(jīng)，同時(shí)對心肌細(xì)胞具有直接的毒性作用。由于烏頭堿對迷走神經(jīng)的強(qiáng)烈興奮作用，使節(jié)后纖維釋放大量的乙酰膽堿，抑制竇房結(jié)的功能和心傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能，一方面可引起竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等各種緩慢性心律失常，另一方面使異位起搏點(diǎn)的興奮性增加，誘發(fā)室性心動(dòng)過速等各種快速性心律失常。烏頭堿對心肌細(xì)胞的直接毒性作用，可影響心肌細(xì)胞膜離子通道的功能，影響心肌細(xì)胞的能量代謝，使心肌細(xì)胞復(fù)極不同步，導(dǎo)致各種室性心律失常，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫等惡性心律失常，是導(dǎo)致烏頭堿急性中毒死亡的最主要原因[6-7]。

本研究通過對16例烏頭堿中毒的搶救治療及針對烏頭堿中毒的機(jī)制，體會(huì)如下:⑴烏頭堿中毒的病例大多有服用中草藥或藥酒史，尤其是治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕、關(guān)節(jié)腫痛等疾病的中草藥或自制藥酒。⑵臨床如明確為烏頭堿中毒，需立即洗胃，減少烏頭堿吸收，可予以1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，同時(shí)予以活性炭吸附、硫酸鎂導(dǎo)瀉，以減少吸收，予以大量補(bǔ)液以促進(jìn)排泄，預(yù)防水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，以穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜。⑶烏頭堿中毒導(dǎo)致死亡的原因主要為各種嚴(yán)重室性心律失常，其次為呼吸肌麻痹、低血壓休克等。因此，烏頭堿中毒搶救能否成功，關(guān)鍵是如何預(yù)防及治療各種類型的心律失常、如何維持呼吸及血壓等生命體征。針對烏頭堿中毒的機(jī)制，臨床常使用阿托品拮抗烏頭堿對心臟迷走神經(jīng)的興奮作用，以提高竇房結(jié)的自律性、抑制異位起搏點(diǎn)的興奮性、改善心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能、減少惡性心律失常的發(fā)生，對心動(dòng)過緩合并房室傳導(dǎo)阻滯并低血壓者，效果明顯，必要時(shí)可使用異丙腎上腺素及心臟臨時(shí)起搏治療，同時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，以減輕烏頭堿對心肌細(xì)胞的直接毒性作用[8]。如已發(fā)生嚴(yán)重心律失常、低血壓休克等，可使用心臟臨時(shí)起搏治療及應(yīng)用利多卡因、胺碘酮、多巴胺、間羥胺等抗心律失常藥物和血管活性藥物。如已發(fā)生呼吸抑制，則需及時(shí)行有創(chuàng)通氣等呼吸支持治療。⑷對于重癥患者，可行血液透析灌流治療[9]。血液透析灌流對于水溶性、脂溶性和與蛋白結(jié)合的毒性物質(zhì)均有較好的清除作用，一方面可以清除烏頭堿及其代謝產(chǎn)物，另一方面可以預(yù)防水、電解質(zhì)及酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂，保護(hù)重要臟器，減少多器官功能衰竭的發(fā)生，降低死亡率。

由于烏頭堿比較容易中毒，且毒性劇烈，急性中毒死亡率高，無特效藥物拮抗烏頭堿，因此，對烏頭堿中毒的預(yù)防及治療具有同等的重要性。烏頭類藥物中毒的常見原因有:①煎煮時(shí)間太短，烏頭堿尚未被完全破壞;②長期過量使用;③服用方法不當(dāng)，如生服、服藥后飲酒等;④炮制方法不當(dāng)，如使用乙醇等有機(jī)溶劑浸泡。因此，在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)對患者的宣教，指導(dǎo)患者正確服用含烏頭堿類藥物，如發(fā)生烏頭堿中毒的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診，以提高救治成功率。

[1]黃光照.法醫(yī)毒理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.221.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.846.

[3]許先進(jìn)，周萬峰.烏頭堿中毒的搶救與治療[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2008，2(3):237-238.

[4]徐盈，陳國兵，吳海燕，等.烏頭堿中毒致嚴(yán)重心律失常151 例分析[J].臨床薈萃，2012，2(1):67-68.

[5]郭錦艷.實(shí)用法醫(yī)學(xué)[M].長春:長春出版社，1995.161.

[6]張世忠，吳博威.烏頭堿與鉀離子通道激動(dòng)劑合用對離體大鼠心臟的正性肌力作用研究[J].中國藥理學(xué)通報(bào)，2001，17(5):570-572.

[7]包定元.藥理學(xué)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，1991.130-131.

[8]徐邦夫，王春光，劉亞偉，等.烏頭堿藥酒中毒致快速室性心律失常的電復(fù)律治療[J].實(shí)用心腦血管病雜志，2010，18(4):442-443.

[9]楊榆娟.血液透析灌流治療急性烏頭堿中毒療效分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25(9):1064-1065.