苑鳳琴

(吉林大學前衛(wèi)校區(qū)醫(yī)院,長春130012)

患者,女,70歲,工人。有吸煙史,患高血壓病10年,高血壓動脈硬化性心臟病4年,腎動脈硬化伴腎功能不全2年。近因咳喘、心悸、呼吸困難伴周身浮腫1周急診入院。

查體：血壓170/110mmHg;脈搏120次/min;體溫37.8 ℃;呼吸頻率24次/min;扶入病房,表情淡漠,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,心界向左明顯擴大,心尖區(qū)可聞Ⅱ級吹風樣收縮期雜音,主動脈瓣第Ⅱ音明顯亢進。雙肺底有少許小水泡音,右下肺呼吸音消失。腹部略膨隆,肝大于右下肋二指,肝頸回流陽性,腹部移動性濁音陽性,其余陰性。雙下肢可凹性水腫Ⅱ度;足背Ⅲ度。

輔助檢查：白細胞增多,血脂增高,尿蛋白(++),尿素 氮 10 μ mol/L,血 肌酐 356 μ mol/L,尿 每日 低于450mL,心電圖出現(xiàn)T波高而尖,呈帳篷狀。心彩：左室舒張功能減退E/A＜l,二尖瓣返流。X線示左心室明顯增大。

臨床診斷：高血壓?、笃?高血壓動脈硬化性心臟病,小動脈性腎硬化,心臟功能Ⅳ級,腎功能不全,肺內(nèi)炎癥,胸腔積液,高血鉀癥。治療原則：強心、利尿、擴冠、抗感染。通過上述完整病例,可以看出治則之一就是利尿。該患胸腔積液,高度浮腫,尿少、用呋塞米注射液,靜脈滴注,每次20～40 mg,利尿后血鉀本不高。問題是在治療過程中,病人誤服過量鉀制劑,即而出現(xiàn)口麻冷,心率減慢等高血鉀癥狀。病人本身患有腎功不全,用呋塞米、氫氯噻嗪等排鉀性利尿藥,療效不佳,病情復雜,在這種情況下,選用清開靈注射液滴注,每日20～40 mL,用3次癥狀明顯減輕,用5次完全好轉(zhuǎn)。

清開靈主要成分：板藍根、金銀花、梔子、水牛角、珍珠母、黃芩苷、膽酸、豬去氧膽酸。其中水牛角、珍珠母、板藍根息風、清熱、鎮(zhèn)靜;黃芩、梔子清熱瀉火,涼血解毒;膽酸、豬去氧膽酸清熱、開竅、安神。諸藥合用具有清熱解毒、化痰通絡、鎮(zhèn)靜安神、醒神開竅等作用。從上述功能得出,此藥適合該患肺內(nèi)炎癥,腎功不全兼血鉀升高的病情。

《中藥學》將開竅藥定義為凡具有辛香走竄之性,開竅、醒神為主要功效的藥物。根據(jù)多年的用藥經(jīng)驗,不拘泥于原方的藥理藥效,提煉出其獨特的作用機理,化繁為簡。筆者認為,既然能開竅,就能打開腎細胞加速K+排泄,進而迅速緩解高血鉀癥,保護心臟。實踐證明,療效確切,安全有效。

在病理狀態(tài)下,缺鉀情況居多,治療相對較易,而高血鉀卻不多見,《內(nèi)科學》教材上提出了防治方法。1)克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉液,其作用機制：造成藥物性堿血癥,促鉀進入細胞內(nèi);鈉拮抗鉀對心臟抑制作用;增加遠端小管中鈉的含量,增加血漿滲透壓。Na+有抗迷走神經(jīng)作用,有利于提高心率等。2)鈣劑,可對抗鉀對心臟的毒性。3)高滲鹽水作用機制與乳酸相似。4)葡萄糖和胰島素,使鉀轉(zhuǎn)移細胞內(nèi)。5)選擇β2受體激動劑,可促進押進入細胞內(nèi),以治療對抗鉀對心臟的抑制作用。此外還有促進經(jīng)腎和腸道排鉀,以減少鉀的來源。由此可見,對于腎功能不全病情復雜兼有高血鉀癥者,利用清開靈能打開腎細胞的新功效。

[1]瞿劍.中藥飲片和中藥顆粒劑使用情況調(diào)查分析[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28(6)：1106.

[2]宋杰遠,孔棣,宋書輝,等.茅梅提取物對肝損傷保護作用的研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28(2)：206.