黃欣路

(上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上?！?00333)

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)的統(tǒng)計(jì)資料，目前全球糖尿病患者2.85億，我國(guó)糖尿病患者總數(shù)達(dá)9 240萬(wàn)[1]。糖尿病的主要危害在于并發(fā)癥，糖尿病治療的全面達(dá)標(biāo)是降低糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵[2]。堅(jiān)持隨訪(fǎng)可以使血糖得到更好地控制[3]，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此減少失訪(fǎng)的發(fā)生極其重要，其中運(yùn)用信息技術(shù)、制定統(tǒng)一規(guī)范的診療及隨訪(fǎng)方案是推進(jìn)糖尿病良好管理的必由之路[4]。本中心自2007年起設(shè)立社區(qū)健康小屋（原名糖尿病小屋），建立糖尿病達(dá)標(biāo)信息管理系統(tǒng)，為中心轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者提供長(zhǎng)期跟蹤與動(dòng)態(tài)管理，并與上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科合作，開(kāi)展“醫(yī)院-社區(qū)全程糖尿病管理模式的實(shí)踐與研究”。該管理軟件可提醒患者及時(shí)隨訪(fǎng)、治療，但是，失訪(fǎng)的發(fā)生仍不可避免，現(xiàn)將失訪(fǎng)原因報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

2007年8月至2011年12月本中心“糖尿病達(dá)標(biāo)信息管理數(shù)據(jù)庫(kù)”的2型糖尿病患者1 561人，所有對(duì)象均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，每月來(lái)糖尿病小屋就診，每月復(fù)查空腹血糖、餐后2 h血糖、血壓、體重、腰臀圍、尿常規(guī)，每3個(gè)月復(fù)查血脂、糖化血紅蛋白，每6個(gè)月復(fù)查血肝腎功能、尿微量白蛋白等，并將復(fù)查結(jié)果登記。如超過(guò)6個(gè)月未來(lái)我中心糖尿病小屋就診，即視為失訪(fǎng)。

3年中共失訪(fǎng)患者296人，失訪(fǎng)率為18.96%。失訪(fǎng)對(duì)象中，死亡59人，實(shí)際調(diào)查的失訪(fǎng)對(duì)象為237人，其中男109人，女128人，性別比為0.85：1；年齡最小33歲，最大91歲，平均為（63.3歲±9.5）歲；文化程度：本科9人，大專(zhuān)26人，高中59人，初中68人，小學(xué)53人，文盲22人。

1.2　方法

糖尿病小屋專(zhuān)職護(hù)士通過(guò)信息管理軟件的提醒設(shè)置，每月電話(huà)或手機(jī)短信提醒患者來(lái)糖尿病小屋就診。對(duì)于失訪(fǎng)的患者，我們按照中心慢性病隨訪(fǎng)表格，通過(guò)聯(lián)系電話(huà)對(duì)失訪(fǎng)者本人進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括核實(shí)年齡、性別、血糖水平，詢(xún)問(wèn)失訪(fǎng)原因等。

2　結(jié)果

2.1　失訪(fǎng)原因及構(gòu)成

造成失訪(fǎng)的原因，主要是到其他醫(yī)院就診，到就近藥店買(mǎi)藥，自行停藥（表1）。

表1　237名糖尿病失訪(fǎng)患者原因分析

2.2　去藥店買(mǎi)藥原因及構(gòu)成

去藥店買(mǎi)藥的原因：認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品不全29人，占24.79%；因工作太忙，看醫(yī)生費(fèi)時(shí)26人，占22.22%；自我感覺(jué)良好23人，占19.66%；血糖檢測(cè)已經(jīng)正常19人，占16.24%；無(wú)醫(yī)保11人，占9.40%；認(rèn)為定期監(jiān)測(cè)無(wú)必要9人，占7.69%。

2.3　自行停藥原因及構(gòu)成

因自我血糖監(jiān)測(cè)良好而停藥13人，占44.83%；因發(fā)生低血糖而停藥2人，占6.90%；自我感覺(jué)良好而停藥14人，占48.27%。

2.4　去其他醫(yī)院就診的原因及構(gòu)成

因社區(qū)只有基本藥物或藥物品種不全67人，占76.14%；認(rèn)為長(zhǎng)期服藥太麻煩或改服中藥湯劑12人，占13.64%；因搬遷轉(zhuǎn)至其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診9人，占10.22%。

3　討論

3.1　社區(qū)糖尿病管理失訪(fǎng)原因分析

糖尿病患者失訪(fǎng)的主要原因主要是對(duì)糖尿病的危害認(rèn)識(shí)不足，對(duì)糖尿病并發(fā)癥的重視不夠等。其實(shí)每月復(fù)查空腹血糖、餐后2 h血糖、血壓、體重、腰臀圍、尿常規(guī)，每3個(gè)月復(fù)查血脂、糖化血紅蛋白，每6個(gè)月復(fù)查血肝腎功能、尿微量白蛋白等是糖尿病必須的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。良好的監(jiān)測(cè)有利于糖尿病治療的全面達(dá)標(biāo)，對(duì)預(yù)防和延緩糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、腎臟病變、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展有著十分重要的意義。

而建立糖尿病患者管理數(shù)據(jù)庫(kù)有利于促進(jìn)患者就醫(yī)行為的改變。因?yàn)閿?shù)據(jù)庫(kù)不僅有提醒功能敦促患者及時(shí)就診，而且它貯存了患者詳細(xì)的聯(lián)系方式，可有效地聯(lián)系失訪(fǎng)者，最大程度減少失訪(fǎng)率。盡管如此，本研究中患者的失訪(fǎng)率仍達(dá)到18.96%，因此，對(duì)失訪(fǎng)原因進(jìn)行調(diào)查和分析極為必要。

在本次調(diào)查中，共有117位患者按原藥方去藥店買(mǎi)藥，占總失訪(fǎng)人數(shù)的49.36%，其中自我感覺(jué)舒適及自我血糖監(jiān)測(cè)良好而去藥店買(mǎi)藥是失訪(fǎng)的主要原因。但是，自我感覺(jué)舒適不一定代表血糖、血脂、血壓正常。即使自我血糖檢測(cè)良好，患者定期隨訪(fǎng)也是十分必要的，因?yàn)檠?、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白等指標(biāo)必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能進(jìn)行檢測(cè)，這對(duì)糖尿病并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要。因此，糖尿病患者如果不去正規(guī)醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不定期監(jiān)測(cè)而憑原藥方去藥店購(gòu)藥，常常不能保持血糖平穩(wěn)，達(dá)不到血糖控制的目標(biāo)。

3.2　減少糖尿病社區(qū)管理失訪(fǎng)的對(duì)策

3.2.1患者的自我管理

對(duì)沒(méi)有堅(jiān)持隨訪(fǎng)的患者，我們應(yīng)盡早打電話(huà)了解失訪(fǎng)原因，告知患者定期監(jiān)測(cè)的重要性，誠(chéng)摯地邀請(qǐng)患者繼續(xù)堅(jiān)持隨訪(fǎng)，增強(qiáng)自我效能治療效果[5]。糖尿病教育是一種治療性的干預(yù)措施，通過(guò)糖尿病教育以增加患者糖尿病知識(shí)、掌握相關(guān)技能，改變糖尿病患者行為態(tài)度，從而做出正確的決策和措施，進(jìn)行良好的自我管理。其中，家庭式健康教育是促進(jìn)患者自我管理的途徑之一。家庭式健康教育[6]是糖尿病患者一種容易接受的健康教育方式，讓家屬重視糖尿病給患者健康帶來(lái)的嚴(yán)重后果，并共同參與制定健康教育計(jì)劃，合理利用家屬的力量，使家屬對(duì)患者起到指導(dǎo)、督促和監(jiān)督的作用。最后通過(guò)家屬指導(dǎo)、監(jiān)督和督促，來(lái)提高患者的治療依從性，更好地進(jìn)行自我管理。

3.2.2社區(qū)的支持

在社區(qū)依托糖尿病管理團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患的溝通，為患者提供不間斷的、全程的、專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)[6]。醫(yī)生制定治療決策時(shí)要了解患者的心理，和患者形成伙伴關(guān)系，致力于協(xié)商共同的復(fù)查計(jì)劃，促進(jìn)患者遵從醫(yī)囑。對(duì)患者及其可利用的支持系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性和創(chuàng)造性，與患者及家屬共同商討，提高糖尿病人群的依從性。

3.2.3糖尿病小屋的支持

中心繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)糖尿病小屋的投入與和管理，并加大宣傳力度，從而加深患者對(duì)糖尿病小屋的認(rèn)識(shí)、知曉及糖尿病小屋復(fù)診的重要性[7]。在日常工作中，應(yīng)在患者建立健康檔案時(shí)即向患者說(shuō)明到糖尿病小屋就診的目的、對(duì)患者的益處及復(fù)診的周期。與此同時(shí)，幫助患者控制血糖，使患者親身感受到接受隨訪(fǎng)的益處。從而增加患者對(duì)糖尿病小屋的信任，擴(kuò)大其在患者中的影響力。

[1] 陳敏, 薛晶晶.社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)模式下的2型糖尿病患者健康管理效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制, 2012, 20(2):236-238.

[2] 許樟榮.護(hù)士在糖尿病教育和管理中承擔(dān)著重大責(zé)任[J].中華護(hù)理雜志, 2004, 39(10):727.

[3] 李曉云.電話(huà)隨訪(fǎng)對(duì)出院后糖尿病患者血糖控制的影響[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2008, 8(5):77.

[4] 劉偉, 王麗華.糖尿病患者管理模式的探索[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2006, 26(9): 957-960.

[5] 杜麗成.70例2型糖尿病患者失訪(fǎng)的原因分析及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息(下旬刊), 2010, 23(5): 265-265.

[6] 張蓉, 范仕瓊, 賈先翠.家庭式健康教育對(duì)老年糖尿病療效的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10(13): 72-73.

[7] 王潔.糖尿病護(hù)理門(mén)診患者失訪(fǎng)原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào), 2011, 18(22):29-30.