孫瑩 溫華

（1. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 沈陽 110001；2. 沈陽市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科 沈陽 110044）

結(jié)核病是全世界最普遍的傳染性疾病之一，目前其發(fā)病率呈增高趨勢。我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，而且結(jié)核耐藥形勢嚴(yán)峻。由于化療方案不合理或病人的治療依從性差及醫(yī)生督導(dǎo)任務(wù)的難以執(zhí)行，結(jié)核桿菌的耐藥問題更是日趨嚴(yán)重。耐多藥結(jié)核病是指至少由耐異煙肼及利福平兩種抗結(jié)核藥物的結(jié)核分枝桿菌感染引起的結(jié)核病。耐藥性結(jié)核病的治療效果差，耐多藥結(jié)核菌的流行將嚴(yán)重影響結(jié)核病疫情的有效控制[1]。左氧氟沙星是目前抗菌譜較廣的氟喹諾酮類藥物，具有較強的抗結(jié)核分枝桿菌活性，廣泛用于治療耐多藥結(jié)核病(MDRTB)。據(jù)WHO估算，全球每年MDR-TB發(fā)病人數(shù)30～60萬，中國的MDR-TB病人數(shù)占全球總病人數(shù)的1/4～1/3[2]。我國《肺結(jié)核診斷及治療指南》[3]中規(guī)定諸如左氧氟沙星等二線抗結(jié)核藥物是治療耐多藥肺結(jié)核病的主藥，有研究表明，其使用率在我國高于80%。由于選取的比較對象及治療病例的不同，在某些研究中，左氧氟沙星對耐多藥肺結(jié)核治愈率接近100%[4]，但在某些研究中低于40%。不同的研究結(jié)果，影響臨床醫(yī)生決策。本文采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，評價左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的有效性，以期為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型 隨機對照試驗或半隨機對照試驗。

2）研究對象 ①經(jīng)臨床確診為耐多藥肺結(jié)核病人；②無喹諾酮類藥物過敏史及肝腎功能損壞，性別、隨訪時間不限。

3）干預(yù)措施 治療組方案中含有左氧氟沙星，對照組治療方案中不含左氧氟沙星。

4）結(jié)局指標(biāo) 治療療程結(jié)束后痰菌陰轉(zhuǎn)率(痰涂片或痰培養(yǎng))、病灶吸收、空洞閉合率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①采用其他非隨機對照性研究；②肺結(jié)核伴其他合并癥；③非口服或靜脈給藥；④有心、肝、腎功能異常及糖尿病史者；⑤妊娠期或哺乳期婦女，吸毒者；⑥有嚴(yán)重藥物過敏史者。

1.3 檢索策略

以“結(jié)核，左氧氟沙星，耐多藥”檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中華醫(yī)學(xué)會期刊數(shù)據(jù)庫，初步篩選通過文獻86篇，剔除文獻60篇。

1.4 質(zhì)量評價

納入的26篇文獻的方法學(xué)質(zhì)量按照J(rèn)adad評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，內(nèi)容包括隨機分組序列產(chǎn)生方法是否恰當(dāng)、隱藏方法是否恰當(dāng)、盲法使用是否恰當(dāng)、撤出與退出理由是否描述。1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究（表1）。

1.5 資料合成

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進行薈萃（meta）分析。當(dāng)各研究在統(tǒng)計學(xué)上顯示同質(zhì)性(P≥0.1)時，采用固定效應(yīng)模型進行薈萃分析，當(dāng)各研究在統(tǒng)計學(xué)上顯示異質(zhì)性(P＜0.1)時，采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出文獻678篇，經(jīng)閱讀文題、摘要，排除重復(fù)，非隨機對照，研究內(nèi)容不符的文獻，剩余86篇進一步查找全文閱讀，排除非隨機對照試驗，重復(fù)研究，研究對象不符，不能獲得全文的研究等，最終納入統(tǒng)計的標(biāo)準(zhǔn)文獻26篇，均為中文文獻。

表1 納入統(tǒng)計的文獻方法學(xué)質(zhì)量評價表

2.2 薈萃分析結(jié)果

1）痰菌陰轉(zhuǎn)情況

23項研究結(jié)果表明[5-26,28]，各研究不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型，見表 2。結(jié)果表明 [OR=4.61，95%CI（3.79, 5.62）]，滿療程時左氧氟沙星組痰菌陰轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2）病灶吸收情況

25項研究結(jié)果表明[5-22,24-30]，各研究存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型，見表 3。結(jié)果表明 [OR=4.25，95%CI（2.93, 6.17）]，滿療程時左氧氟沙星組病灶吸收率明顯高于對照組，差異有 統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 左氧氟沙星組與對照組治療耐多藥肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率比較的薈萃分析

表3 左氧氟沙星組與對照組治療耐多藥肺結(jié)核病灶吸收情況比較的薈萃分析

3）空洞閉合情況

13項研究結(jié)果表明[6,11,13-16,19,22-24,26-29]，各研究存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型，見表4。結(jié)果表明[OR=2.95，95%CI（1.95,4.47）]，滿療程時左氧氟沙星組空洞閉合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 左氧氟沙星組與對照組治療耐多藥肺結(jié)核空洞閉合情況比較的薈萃分析

3 討論

目前認(rèn)為對難治、耐多藥肺結(jié)核，氟喹諾酮類中的左氧氟沙星已廣泛應(yīng)用于臨床治療中，其痰菌陰轉(zhuǎn)情況，病灶吸收情況，空洞閉合情況均明顯高于對照組中的對氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、阿米卡星等藥物。說明左氧氟沙星應(yīng)用于難治、耐多藥肺結(jié)核有效且較安全，為臨床治療難治肺結(jié)核，耐多藥肺結(jié)核提供了一種很好的選擇。但本系統(tǒng)評價納入的文獻質(zhì)量較低，干預(yù)措施、化學(xué)治療方案及療程不完全相同，可能對結(jié)果造成影響；因是聯(lián)合用藥，各研究的用藥劑量也不相同，不能嚴(yán)格按照量效關(guān)系分析。因此，臨床研究應(yīng)當(dāng)注意方法學(xué)質(zhì)量的提高，以及增強研究對象及用藥治療方案等方面的可比性。綜上所述，含左氧氟沙星方案對難治肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核有較好的療效，且痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率、空洞閉合率均明顯好于對照組。應(yīng)進一步作高質(zhì)量臨床試驗以及與其他喹諾酮類藥物比較，以便為臨床治療耐多藥肺結(jié)核提供更可靠有力的證據(jù)。

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