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(1.大連市兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116012；2. 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市兒童醫(yī)院 PICU，廣東 廣州 510120)

個(gè)案與短篇

小兒急性氰化物類(lèi)食物中毒1例

劉陽(yáng)1，梁宇峰2，洪婕2，武志遠(yuǎn)2，左云龍2，楊鎰?dòng)?

(1.大連市兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116012；2. 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市兒童醫(yī)院 PICU，廣東 廣州 510120)

兒童；氧化物；中毒

1 臨床資料

患兒，男，2歲，因“進(jìn)食木薯后嘔吐半天，抽搐伴呼吸困難2 h”于2011年11月5日就診于廣州增城市某衛(wèi)生院，診斷：氰化物中毒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即進(jìn)行吸氧，肌注洛貝林，洗胃，氣道吸入亞硝酸異戊酯，靜脈注射亞甲藍(lán)(美蘭)、硫代硫酸鈉等處理，曾經(jīng)恢復(fù)自主呼吸；第3天再發(fā)心肺驟停，又予心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入廣州市兒童醫(yī)院ICU。入院查體：T：35.3 ℃，R：2 次/min，P：8 次/min，BP：60/40 mmHg，W 12 kg，淺昏迷，呼吸不規(guī)則，抽泣樣呼吸，口唇肢端發(fā)紺，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，頸抵抗，雙肺呼吸音弱，中量痰鳴音，心音低鈍，律不齊，四肢冰冷、肌張力高，雙巴氏征(+)。結(jié)合患兒有明確進(jìn)食木薯史，近期無(wú)感染史，初步診斷：(1)氰化物中毒；(2)呼吸衰竭II型；(3)休克；(4)多器官功能障礙綜合征(MODS)。

輔助檢查：尿毒物分析：尿硫氰酸鹽15 mg/L(正常<7 mg/L)；入院時(shí)血?dú)夥治?機(jī)械通氣下)pH 6.822、PCO2121 mmHg、PO2121 mmHg、BE -25 mmol/L、Lac -15 mmol/L;血常規(guī)：WBC 27.8×109/L，N 65%，CRP 85 mg/L；心肌酶CK 382 U/L、CK-MB 108 U/L；腎功能Cr 75μmol/L、BUN 9.4 mmol/L；尿常規(guī)：BLD(+++)，pro(+)。腦CT未見(jiàn)異常。頭顱MRI示：雙側(cè)額頂葉、小腦半球、雙側(cè)基底核尾狀核及豆?fàn)詈碎L(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)病變；雙側(cè)基底核區(qū)見(jiàn)軟化灶。

臨床診斷：(1)急性木薯中毒(氰化物中毒)；(2)呼吸衰竭II型；(3)休克；(4)多器官功能障礙綜合征(MODS)。

診療經(jīng)過(guò)：入院后予心肺復(fù)蘇、氣管插管機(jī)械通氣、腎上腺素， 72 h內(nèi)交替靜脈推注1%美蘭(10 mg/kg·次)及硫代硫酸鈉(0.25～0.5 g/kg·次)，期間用5%硫代硫酸鈉洗胃，并于洗胃后保留50 mL溶液于胃中；同時(shí)抗休克、鎮(zhèn)靜止抽，補(bǔ)液糾酸、肝泰樂(lè)、維生素C等對(duì)癥支持治療。經(jīng)24 h左右搶救未再抽搐，意識(shí)轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，48 h拔管撤機(jī)，入院10 d，病情好轉(zhuǎn)，但四肢及頭頸不自主運(yùn)動(dòng)，不能獨(dú)站，無(wú)法獨(dú)走，轉(zhuǎn)入神經(jīng)康復(fù)科康復(fù)治療。經(jīng)1月余康復(fù)治療，頭及四肢仍有輕度不自主運(yùn)動(dòng)，可獨(dú)站，獨(dú)走1～2步。

2 討 論

氰化物(cyanide)是一種常用的工業(yè)化工原料，因其含有CN-而產(chǎn)生毒性。職業(yè)性氰化物中毒通常是通過(guò)呼吸道吸入或皮膚接觸所致，非職業(yè)氰化物中毒是由于接觸氰化物或進(jìn)食含氰甙的植物果實(shí)和根部(如苦杏仁、枇杷仁、桃仁、木薯、白果等都含有氰化物)引起。小兒常因誤服氰化物類(lèi)食物中毒。氰化物中毒起病急，病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)搶救，短時(shí)間內(nèi)可引起中毒、甚至死亡。

氰化物中毒主要由在體內(nèi)解離出的CN-引起的，它能迅速抑制呼吸鏈的終端酶-細(xì)胞色素氧化酶aa3。使酶喪失活性，阻礙細(xì)胞色素氧化酶(Fe2+)形成，中止了氧化還原反應(yīng)，血液中的氧不能被組織細(xì)胞利用，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)呼吸中斷，ATP生成減少，引起組織缺氧，就是所謂的“細(xì)胞內(nèi)窒息”[1]，本例患兒因進(jìn)食木薯量大，所含氰化物在體內(nèi)阻斷內(nèi)呼吸。

確診氰化物類(lèi)食物中毒[2]的重要依據(jù)是有確切的進(jìn)食含有氰甙的植物或果實(shí)病史,出現(xiàn)胸悶、嘔吐、發(fā)熱、驚厥、昏迷、呼吸困難甚至停止呼吸；血、尿液或者嘔吐物的毒物分析也可確診，但因獲取關(guān)鍵標(biāo)本做毒物分析方法復(fù)雜，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以推行。對(duì)疑有氰化物類(lèi)食物中毒者可用特效解毒藥物做診斷性治療。

本例患兒搶救成功的關(guān)鍵在于：(1)根據(jù)病史、癥狀及輔助檢查[3]迅速確定診斷：患兒有明確進(jìn)食木薯史，出現(xiàn)嘔吐、抽搐、呼吸困難、昏迷；輔助檢查：尿硫氰酸鹽升高，乳酸水平升高，心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，故得以及時(shí)確定診斷，為正確應(yīng)用解毒劑爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。(2)及時(shí)洗胃：應(yīng)用5%硫代硫酸鈉洗胃，阻斷殘留毒物的吸收，并于洗胃后保留適量溶液于胃中。(3)及時(shí)并交替應(yīng)用特效解毒藥物美蘭及硫代硫酸鈉[4]：美蘭提供大量的高鐵血紅蛋白不僅能與血中游離的CN-結(jié)合形成氰化高鐵血紅蛋白，還能使已與細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的CN-釋放出來(lái)恢復(fù)酶的活性；硫代硫酸鈉的硫原子與CN-在硫氰酸酶的作用下，形成無(wú)毒性的硫氰酸離子，隨尿液排出體外。由于硫代硫酸鈉解毒作用緩慢，先用作用迅速的氧化劑美蘭，然后用硫代硫酸鈉。(4)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)與病情反跳，及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、處理呼吸衰竭、休克等并發(fā)癥。

使用美蘭過(guò)程中應(yīng)當(dāng)觀察患兒口唇，出現(xiàn)發(fā)紺時(shí)應(yīng)立即停止，以免過(guò)量；因其強(qiáng)氧化作用，G-6-PD酶缺乏患者慎用。注射時(shí)注意血壓(注射時(shí)應(yīng)備有腎上腺素，如有休克先兆應(yīng)停止用藥及抗休克處理)。15～25 min后用原靜脈通道給硫代硫酸鈉，10 min注射完，如癥狀未改善，30～60 min重復(fù)注射半量或全量，連用3～5 d 。一般生理鹽水溶解應(yīng)用。此外重癥中毒時(shí)可立即將亞硝酸異戊酯1～2支放在手帕中壓碎，給患者吸入15～30 s，間隔2～3 min再吸1支，直至取得靜脈注射美蘭或亞硝酸鈉為止。

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10.11724/jdmu.2013.04.23

R135

B

1671-7295(2013)04-0405-02

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廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技重點(diǎn)項(xiàng)目立項(xiàng)(2009-ZDi-15)

劉 陽(yáng)(1981-), 女, 遼寧大連人，主治醫(yī)師，碩士。E-mail:1149229649@qq.com

楊鎰?dòng)?，主任醫(yī)師。E-mail:yangyy65@yahoo.com

2013-03-06；

2013-06-14)