， ，，，

(1.中國(guó)核工業(yè)北京四O一醫(yī)院 外科，北京 102413；2.中國(guó)核工業(yè)北京四O一醫(yī)院 腫瘤科，北京 102413)

臨床醫(yī)學(xué)

結(jié)腸癌術(shù)后腸瘺合并糖尿病的治療分析

劉建通1，龐華1，高洪波2，張曙光1，王桂芳1

(1.中國(guó)核工業(yè)北京四O一醫(yī)院 外科，北京 102413；2.中國(guó)核工業(yè)北京四O一醫(yī)院 腫瘤科，北京 102413)

目的探討結(jié)腸癌合并糖尿病患者術(shù)后發(fā)生腸瘺的治療方法。方法對(duì)6例患者進(jìn)行瘺口位置放置改裝滴水雙腔負(fù)壓吸引管，持續(xù)沖洗，保證充分引流，嚴(yán)格控制血糖，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。結(jié)果6例患者經(jīng)保守治療3個(gè)月均痊愈出院，1例出現(xiàn)切口疝，1例引流管口處反復(fù)感染，對(duì)癥治療后痊愈，2例患者出院后反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻，來院多次治療后痊愈。結(jié)論結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生腸瘺合并糖尿病患者，經(jīng)過精細(xì)的保守治療可以取得較好的療效。

結(jié)腸癌；腸瘺；糖尿病

腸瘺是腹部外科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以手術(shù)后腸瘺多見，約占75%～80%，治療難度大，病死率高。腸瘺的發(fā)生與患者的自身因素、手術(shù)者的操作水平以及感染、營(yíng)養(yǎng)等多種因素有關(guān)，在諸多因素中高血糖無疑是腸瘺發(fā)生的重要因素，并且糖尿病患者一旦發(fā)生腸瘺，治療起來難度進(jìn)一步增大。2005年2月—2012年2月中國(guó)核工業(yè)北京四O一醫(yī)院外科對(duì)6例結(jié)腸癌合并糖尿病手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺的患者，采取非手術(shù)治療，均痊愈出院。現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月—2012年2月在中國(guó)核工業(yè)北京四0一醫(yī)院行結(jié)腸癌手術(shù)患者128例，術(shù)后并發(fā)腸瘺8例，其中合并糖尿病患者62例，發(fā)生腸瘺6例，血糖正?；颊?6例，發(fā)生腸瘺2例。本研究所選6例發(fā)生腸瘺糖尿病患者中，男性4例，女性2例。年齡57～79歲，平均73歲。2例升結(jié)腸癌，1例橫結(jié)腸癌，3例乙狀結(jié)腸癌，6例患者均有5～10年糖尿病病史，均存在糖尿病視網(wǎng)膜病變及下肢血管病變，發(fā)現(xiàn)糖尿病后規(guī)律服用降糖藥物，并監(jiān)測(cè)血糖。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間5～7 d。

患者空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在9.0 mmol/L以下行手術(shù)，規(guī)范行結(jié)腸癌根治術(shù)，斷端應(yīng)用吻合器行端側(cè)吻合，并內(nèi)翻縫合1周，殘端閉合器閉合，吻合口處放置引流管。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后5～7 d引流液<10 mL且為淡黃色后予以拔出引流管?；颊叻謩e于術(shù)后1～3周不等時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，自腹壁引流管口處流出膿性液以及食物殘?jiān)?，進(jìn)一步給予口服造影劑以及腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)漏出造影劑，腹部CT可見腹腔內(nèi)氣體以及腹腔包裹性積液，檢查明確診斷為腸瘺。

1.2 治療方法

手術(shù)給予清除膿液，找到瘺口位置，放置改裝滴水雙腔負(fù)壓吸引管(黎氏管)，具體為“T”形管加細(xì)導(dǎo)尿管以及輸液器加以組裝，形成自制引流管，隨之竇道形成瘺口逐漸變小，引流管亦逐漸變細(xì)。早期持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓壓力根據(jù)引流情況予以調(diào)整，以保證引流管周圍不漏水，壞死組織能吸出為目的，此期抑制腸液分泌、腸外營(yíng)養(yǎng)支持；中期間斷沖洗，每次沖洗時(shí)間1～2 h不等，間隔3～4 h，腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共同支持；后期每次沖洗幾分鐘，具體時(shí)間根據(jù)所沖出的液體清亮程度決定，渾濁沖洗時(shí)間長(zhǎng)些，清亮后不再?zèng)_洗，逐漸更換引流管，直至拔出，此期以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主。整個(gè)過程的營(yíng)養(yǎng)支持：2周內(nèi)6例患者均給予全腸外營(yíng)養(yǎng)治療，瘺口未愈合，2周后漏出液減少，并部分形成竇道，檢查腸管遠(yuǎn)端通暢后給予增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-D”(瑞代)早期以125 mL/次,8 次/d口服，并適當(dāng)飲水，逐漸增加進(jìn)食量配合食用流食。后期以全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代替腸外營(yíng)養(yǎng)。血糖的控制：空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在9.0 mmol/L以下。采用控制血糖方法為：應(yīng)用止痛泵加以改裝成為“胰島素泵”，持續(xù)給予泵入胰島素，每4 h甚至2 h測(cè)一次血糖，依據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，可及時(shí)給藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

糖尿病患者結(jié)腸癌術(shù)后腸瘺的發(fā)生率9.7%(6/62)，無糖尿病患者結(jié)腸癌術(shù)后腸瘺的發(fā)生率3.0%(2/66)。糖尿病患者結(jié)腸癌術(shù)后腸瘺的發(fā)生率明顯高于無糖尿病患者，兩者比較差異具有顯著性意義(P<0.05)。本組6例患者均3個(gè)月后痊愈出院，1例出現(xiàn)切口疝，1例引流管口處反復(fù)感染、皮下積液多次換藥后痊愈。2例患者出院后反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻，多次住院治療，經(jīng)保守胃腸減壓、灌腸、禁食、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 腸瘺的診斷

術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛，切口紅腫或裂開，有糞水樣滲液，腹膜炎體征，便可診斷。CT或消化道造影是早期診斷腸瘺的最有效方法[1]。6例患者在術(shù)后1～3周出現(xiàn)發(fā)熱，引流管處流出膿液并有食物殘?jiān)?，伴有腹膜炎體征，應(yīng)用抗生素效果不佳，進(jìn)一步造影以證實(shí)。腸瘺多發(fā)生于術(shù)后5～7 d進(jìn)食之后，此6例患者發(fā)生腸瘺時(shí)間比較晚，在進(jìn)食多日并且拔出引流管以后出現(xiàn)，考慮其原因與腹腔積液、局部感染及糖尿病患者自身抗感染能力差、吻合口延遲愈合等有關(guān)。此類患者需注意術(shù)后多次復(fù)查B超及嚴(yán)格控制血糖、足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。

3.2 腸瘺的治療

20世紀(jì)70年代以前，腸瘺治療的主要觀點(diǎn)是早期手術(shù)，手術(shù)后再次發(fā)生腸瘺可高達(dá)80%，病死率高達(dá)50%～60%[2]。70年代以來，由于腸外營(yíng)養(yǎng)在臨床的成功應(yīng)用，以及水、電解質(zhì)平衡治療策略的改變，確定性手術(shù)由首選最終改為“最后的治療措施”[3],也就是先引流，待感染炎癥消退，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善后若腸瘺仍不能自愈再行確定性手術(shù)。這一原則在當(dāng)時(shí)獲得了成功并持續(xù)至今，使腸瘺的治愈率有了顯著提高，病死率已降至12%～20%[4]，但這一療法病程長(zhǎng)，花費(fèi)巨大人力以及財(cái)力，患者生活質(zhì)量較差。近年來提出的早期確定性手術(shù)徹底改變了腸外瘺的治療策略和方法，任建安等[5]2006年也曾撰文提出對(duì)腸外瘺的治療思想實(shí)施“快速治療”的轉(zhuǎn)變，認(rèn)為隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，應(yīng)該“顛覆 40 年來腸外瘺引流、等待、再手術(shù)的原則”，甚至提出在可能的條件下，于腸外瘺早期即實(shí)施切除瘺口、重建消化道的確定性手術(shù)。這大大縮短了住院時(shí)間，患者生活質(zhì)量得以提高，但是早期確定性手術(shù)對(duì)技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，適合于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于基層醫(yī)院尚不能開展。本組6例患者在發(fā)生腸瘺時(shí)腹腔內(nèi)液體多，感染重，已拔出引流管，體外置入引流管不能達(dá)到很好的引流，遂考慮手術(shù)給予清除腹腔內(nèi)漏出液體，并行回腸造瘺術(shù)以減少漏出液體對(duì)瘺口刺激、控制感染以及早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但患者腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，腸管分離困難，只能找到瘺口，清除膿液，放置引流管。手術(shù)雖然未能行瘺修補(bǔ)以及回腸造瘺術(shù)，但清除了膿液，瘺口處放置引流管保證漏出液體及時(shí)清除，對(duì)瘺口的愈合起到了很好效果。6例患者最終經(jīng)過引流，瘺口自然愈合，未進(jìn)一步行確定性手術(shù)。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。全腸外營(yíng)養(yǎng)不但可以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還可以使胃腸液分泌量減少60%～70%[6]，胃腸分泌液體減少，漏出液也會(huì)相應(yīng)的減少，這有利于腸瘺的愈合。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道黏膜有營(yíng)養(yǎng)作用，改善腸道黏膜屏障及免疫功能，增加腸道的抗感染能力，有利于瘺口周圍黏膜水腫的消退，費(fèi)用相對(duì)低廉，利于患者接受。對(duì)于術(shù)后不久發(fā)生的腸瘺，特別是高流量瘺，應(yīng)該給予全腸外營(yíng)養(yǎng)，部分患者經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持以及其他藥物諸如生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素共同作用下可自愈，未自愈的患者，約兩周后在管狀瘺形成、腸道遠(yuǎn)端通暢、引流量減少時(shí)逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直至完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因6例患者均為糖尿病病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-D”(瑞代)。瑞代為糖尿病患者專門配置，對(duì)血糖影響小。

3.4 血糖的控制

糖尿病患者切口、創(chuàng)面較血糖正常者愈合為慢，血糖能否控制在一個(gè)理想水平是腸瘺能否自行愈合的另一個(gè)關(guān)鍵因素。為保證瘺口愈合使血糖控制在9.0 mmol/L以下[7]，6例患者采用經(jīng)過止痛泵加以改裝，維持靜脈持續(xù)泵入胰島素，并可隨時(shí)增加胰島素(胰島素泵價(jià)格昂貴，單純的輸液泵攜帶不方便)，根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，經(jīng)改裝后的止痛泵泵入胰島素，以血糖水平調(diào)整胰島素用量，血糖穩(wěn)定時(shí)，以一個(gè)固定量持續(xù)泵入?；颊咴谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期，每次進(jìn)食量少，每日多次進(jìn)食，每次在進(jìn)食前皮下注射胰島素較繁瑣，改裝后的止痛泵解決了這一問題，使患者減少痛苦，并節(jié)省了費(fèi)用。6例患者術(shù)后血糖在“胰島素泵”的幫助下保證了血糖的平穩(wěn)。

3.5 術(shù)后引流

引流在腸瘺的整個(gè)治療過程中起著至關(guān)重要的作用，有效的引流是治愈的關(guān)鍵所在。目前“滴水雙腔負(fù)壓引流管(黎氏管)”沖洗引流是治療腸瘺的最好方法[8]，能防止?jié)B出的纖維素和組織碎塊堵塞管腔，可以及時(shí)除去外溢的腸液，減輕對(duì)瘺口和周圍組織的腐蝕作用，使炎癥和感染迅速消退，促進(jìn)瘺口自愈。滴水雙套管之所以有別于其他引流裝置是它自身特點(diǎn)決定的，它把單純的被動(dòng)引流轉(zhuǎn)化成了主動(dòng)引流，把單純的負(fù)壓吸引轉(zhuǎn)換成了滴水沖洗引流，能有效地將腸液及時(shí)引出體外，瘺周組織與腹壁皮膚不再被腸液侵蝕而糜爛、感染與疼痛；隨著感染、炎癥的控制及組織修復(fù)，在適合的條件下瘺可自行愈合[9]。因患者已經(jīng)拔出引流管，漏出液不能充分引流，遂行手術(shù)，因腹腔廣泛粘連，未能行瘺修補(bǔ)以及回腸造瘺術(shù)。手術(shù)給予清除膿液，找到瘺口位置，放置改裝滴水雙腔負(fù)壓吸引管(黎氏管)。市售引流管在實(shí)際應(yīng)用中諸多不便，特別是引流管粗細(xì)問題，筆者根據(jù)引流情況以“T”形管加細(xì)導(dǎo)尿管以及輸液器加以組裝，形成自制引流管，隨之竇道形成瘺口逐漸變小，沖洗管亦逐漸變細(xì)。早期持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓壓力情況根據(jù)引流情況予以調(diào)整，以保證引流管周圍不漏水，壞死組織能吸出為目的。中期間斷沖洗，每次沖洗時(shí)間1～2 h不等，間隔3～4 h。后期每次沖洗幾分鐘，具體時(shí)間根據(jù)所沖出的液體清亮程度決定，渾濁沖洗時(shí)間長(zhǎng)些，清亮后不再?zèng)_洗。

3.6 腸瘺的預(yù)防

腸瘺的發(fā)生與術(shù)前的腸道準(zhǔn)備、患者的身體狀況、術(shù)者的技術(shù)水平等諸多因素有關(guān)，另外患者手術(shù)切除的范圍以及對(duì)腸系膜血管的切除多少均對(duì)腸管的血運(yùn)造成影響，以及腸管吻合口處的張力情況、局部止血情況、有無小的血腫形成，均對(duì)腸管的愈合產(chǎn)生影響，相同的手術(shù)條件下糖尿病患者腸瘺的發(fā)生9.7%(6/62),明顯高于無糖尿病患者的腸瘺發(fā)生率3.0%(2/66)，這與糖尿病患者抗感染能力差，多年的糖尿病導(dǎo)致微血管神經(jīng)病變，內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、糖異生蛋白質(zhì)合成等能力減退，切口愈合延遲，從而導(dǎo)致腸瘺發(fā)生率增高，本組患者均患有糖尿病多年，雖然規(guī)律治療，但還是存在糖尿病并發(fā)癥，手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸癌根治術(shù)，基于以上原因可考慮患者手術(shù)中不必過分強(qiáng)調(diào)根治性手術(shù)，更不必要擴(kuò)大根治，以切除病灶，改善生活質(zhì)量為前提，畢竟目前的輔助化療藥物有了長(zhǎng)足的發(fā)展。

糖尿病作為一種慢性全身性內(nèi)分泌疾病，是外科手術(shù)患者的一個(gè)兇險(xiǎn)因子，大腸癌同時(shí)合并糖尿病大大增加了外科手術(shù)后的并發(fā)癥，目前已得到越來越多的外科醫(yī)生的共識(shí)，特別是陳翔等[10]在研究中提到影響大腸癌合并糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的主要危險(xiǎn)因素為術(shù)后血糖與胰島素抵抗。術(shù)前短效胰島素給予干預(yù)血糖，術(shù)后特別是手術(shù)后早期因手術(shù)打擊、麻醉影響機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖升高明顯，胰島素抵抗，此期更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖并及時(shí)調(diào)整胰島素用量。糖尿病患者細(xì)胞免疫功能低下，中性粒細(xì)胞趨化功能和吞噬功能降低，術(shù)后易感染，特別是腸道手術(shù)為污染手術(shù)，在保證腸道充分準(zhǔn)備的同時(shí)，糖尿病患者較無糖尿病患者而言更應(yīng)當(dāng)選擇廣譜抗菌藥物，腸瘺的發(fā)生都是從吻合口局部的感染開始的。本組患者糖尿病病史最少為5年，均合并一定的糖尿病并發(fā)癥，術(shù)前控制血糖達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后仍發(fā)生腸瘺，由此可以考慮是否糖尿病患者術(shù)前給予更長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備，不能單純控制血糖，也要調(diào)整患者其他各個(gè)器官的功能，重視術(shù)前的準(zhǔn)備，圍手術(shù)期的管理，根據(jù)不同患者調(diào)整手術(shù)切除范圍。

總之，腸瘺是一個(gè)復(fù)雜的疾病，病死率高，治療時(shí)間漫長(zhǎng)，花費(fèi)較高，特別是糖尿病患者在出現(xiàn)腸瘺時(shí)，解決起來更加棘手，在保證腸瘺治療的基本原則的同時(shí)，要求更加細(xì)心，根據(jù)出現(xiàn)的情況隨機(jī)應(yīng)變采用有效的方法予以解決。

[1] 任建安，黎介壽．影像學(xué)檢查在腸外瘺診治中的作用[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(4)：197-198．

[2] Evers BM, Small bowe．In Tew nsended Sad is ton Textbook of Surgery[M]. 16 th. Philad: Phia Hilapers Company，2001: 873-916．

[3] 黎介壽．腸外瘺[M]．第2 版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:76-126．

[4] 任建安，黎介壽．腸瘺治療的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(1):34-35．

[5] 任建安，黎介壽．重視腸瘺的早期診斷與快速治療[J]．中華胃腸外科雜志，2006，9(4):279-280．

[6] 黎介壽，任建安，新波，等．生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素促進(jìn)腸外瘺自愈的機(jī)理與臨床研究[J]．中華外科雜志，2000，38(6)：447-450．

[7] 張國(guó)英，鄧微，李曉玉. 糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中華全科醫(yī)師雜志，2003，2(2):101-103.

[8] 任建安，黎介壽．腸瘺治療的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(1)：32-33．

[9] 郭松永，應(yīng)佑華，童 鋒，等．滴水雙套管在腸外瘺治療中的應(yīng)用體會(huì)[J]． 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20(6):378-379.

[10] 陳翔，曾小兵，袁杰，等.大腸癌合并糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素分析[J]．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(9)：1404-1407.

Analysisofthetreatmentofcoloncancerpostoperativeintestinalfistulacomplicatedwithdiabetes

LIUJian-tong,PANGHua,GAOHong-bo,ZHANGShu-guang,WANGGui-fang

(1.DepartmentofSurgery,No.401HospitalofChinaNuclearIndustry,Beijing102413,China; 2.DepartmentofOncology,No.401HospitalofChinaNuclearIndustry,Bejing102413,China)

ObjectiveIntestinal fistula occurred after treatment in patients with colon cancer, diabetes mellitus treatment.MethodsOf 6 patients were placed on modified dripping fistula location lumen suction tube, continuous irrigation, to ensure adequate drainage, strict control of glucose, adequate nutritional support and other symptomatic treatment.ResultsIn 6 patients with conservative treatment recovered 3 months after treatment, 1 case of incision hernia, 1 case drainage tube mouth repeatedly infection, symptomatic treatment after recovery, 2 cases with recurrent intestinal obstruction after discharge, to court repeatedly healing after treatment.ConclusionColon cancer postoperative intestinal fistula patients with diabetes mellitus, after fine conservative treatment can obtain good curative effect.

colon cancer; intestinal fistula; diabetes

10.11724/jdmu.2013.04.17

R605

A

1671-7295(2013)04-0377-04

劉建通，龐華，高洪波，等. 結(jié)腸癌術(shù)后腸瘺合并糖尿病的治療分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(4)：377-380.

劉建通(1976-)，男，河北河間人，主治醫(yī)師。E-mail：liujiantong421@sohu.com

2013-04-05；

2013-07-09)