趙曉東，陳 輝，王英哲

(武警黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150076)

目的 選擇手術(shù)不同階段給予氯諾昔康，觀察其對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效和惡心嘔吐的影響。方法 選擇45例ASAⅠ－Ⅱ級(jí)全麻婦科手術(shù)病人，均采用靜吸復(fù)合麻醉，按照氯諾昔康的給藥時(shí)間分為三組:A組手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg;B組傷口縫合前30 min靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg;C組術(shù)前靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg。三組病人術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵，記錄生命體征、鎮(zhèn)痛情況及惡心嘔吐情況。結(jié)果 C組病人的PCA次數(shù)明顯少于其他兩組。鎮(zhèn)痛0 h，B組惡心嘔吐的程度最嚴(yán)重，而鎮(zhèn)痛后4 h，A組的惡心嘔吐程度最嚴(yán)重，到24 h，三組相比則無(wú)顯著差異。結(jié)論 C組病人選擇術(shù)前給藥，既可以發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的作用，又降低了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，因而，術(shù)前給予氯諾昔康最為合適。

氯諾昔康;術(shù)后鎮(zhèn)痛;術(shù)后惡心嘔吐

應(yīng)用氯諾昔康進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，不抑制呼吸，對(duì)心血管系統(tǒng)功能影響小，成癮性及耐受性低，但由于其惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，往往影響病人的鎮(zhèn)痛滿意度。本研究選擇手術(shù)不同階段給予氯諾昔康，觀察其對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效和惡心嘔吐(Post operative nausea and vomiting，PONV)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的婦科手術(shù)病人45例，年齡18～65歲，體重45～70 kg，未使用單胺氧化酶抑制劑，暈動(dòng)病病人除外、哺乳及妊娠婦女除外。氯諾昔康:8 mg/支，哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn);托烷司瓊:5 mg/支，廣州白云山天心制藥有限公司生產(chǎn)。

1.2 方法:所有病人均采用靜吸復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.04 mg/kg，丙泊酚1 ～1.5 mg/kg，芬太尼 2 g/kg 以及維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg。麻醉維持:術(shù)中 1.1 ～1.3 MAC 異氟醚吸入維持，按需追加芬太尼和維庫(kù)溴胺，手術(shù)時(shí)間短于2 h者，芬太尼總用量不超過(guò)0.3 mg，手術(shù)時(shí)間短于4 h者，芬太尼總用量不多于0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)不再追加芬太尼。病人隨機(jī)分為三組，A組:手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg，接鎮(zhèn)痛泵(氯諾昔康32 mg、托烷司瓊5 mg加生理鹽水至100 mL)進(jìn)行鎮(zhèn)痛;B組:傷口縫合前30 min靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg，PCIA方案同A組;C組:術(shù)前靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg，PCIA方案同A組。背景劑量2 mL/h，沖擊劑量2 mL，鎖定時(shí)間10 min。術(shù)后隨訪24 h，記錄生命體征、鎮(zhèn)痛情況及惡心嘔吐情況。病人蘇醒后接鎮(zhèn)痛泵，記作0 h，鎮(zhèn)痛開(kāi)始后4 h和24 h記錄疼痛VAS評(píng)分，研究結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)PCA按壓次數(shù)。惡心嘔吐按如下方法進(jìn)行評(píng)分:0分為無(wú)惡心嘔吐;1分為輕度惡心嘔吐;2分為中度惡心嘔吐;3分為重度惡心嘔吐。同時(shí)記錄其它不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析:計(jì)量參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征:各時(shí)間點(diǎn)三組病人的BP、SpO2和HR之間不存在顯著性差異。

2.2 鎮(zhèn)痛情況:各時(shí)間點(diǎn)三組病人的VAS評(píng)分之間不存在顯著性差異;C組的PCA次數(shù)明顯少于其他兩組，見(jiàn)表1。

表1 三組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛情況 (±s)

表1 三組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛情況 (±s)

注:vs A 組，#vs B 組，P ＜0.05

VAS組別次數(shù)A組0 h 4 h 24 h PCA評(píng)分1.2 ±0.5 0.9 ±0.6 0.0 ±0.0 1.1 ±1.1 B 組 1.6 ±0.5 1.0 ±0.7 0.0 ±0.0 2.9 ±1.1 C 組 1.2 ±0.5 1.1 ±0.5 0.0 ±0.0 0.7 ±0.9#

2.3 惡心嘔吐情況:鎮(zhèn)痛0 h，B組惡心嘔吐的程度最嚴(yán)重，鎮(zhèn)痛后4 h，A組的惡心嘔吐程度最嚴(yán)重;24 h，三組相比無(wú)顯著差異，見(jiàn)表2。

表2 三組病人術(shù)后惡心嘔吐情況 (±s)

表2 三組病人術(shù)后惡心嘔吐情況 (±s)

注:*vs A 組，#vs B 組，P ＜0.05

組別0 h 4 h 24 h A 組 0.5 ±0.5#0.8 ±0.4 1.3 ±0.9 0.7 ±0.5 B 組 1.8 ±1.0 0.8 ±0.7* 0.5 ±0.7 C 組 0.5 ±0.6# 0.5 ±0.5*

3 討論

婦科手術(shù)后的疼痛，是淺表性疼痛和內(nèi)臟痛所引起感覺(jué)－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反射、感覺(jué)神經(jīng)－交感神經(jīng)反射、內(nèi)臟神經(jīng)－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反射，進(jìn)而導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度緊張，血管收縮，組織血流降低，進(jìn)一步興奮末梢感覺(jué)神經(jīng)，增強(qiáng)疼痛。氯諾昔康是一種非甾體類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)兩條途徑完成的，一條是通過(guò)激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，另一條是抑制環(huán)氧化酶(COX)活性進(jìn)而抑制前列腺素合成所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果，影響痛覺(jué)傳遞系統(tǒng)［1］。本研究中將氯諾昔康用于婦科病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛，三組病人術(shù)后VAS評(píng)分均低于3分，表明氯諾昔康可以有效地降低婦科病人的術(shù)后疼痛，這一結(jié)果與以往的諸多研究一致。惡心嘔吐是手術(shù)后為常見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥，成年女性PONV的發(fā)生率是男性的2～4倍，并且腹部手術(shù)更易導(dǎo)致PONV［2］。本研究采用不同的時(shí)間點(diǎn)給予氯諾昔康，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前30 min給藥組在病人清醒時(shí)惡心嘔吐程度最嚴(yán)重，而A組病人則在術(shù)后4 h惡心嘔吐程度最嚴(yán)重，這一現(xiàn)象與氯諾昔康的藥代動(dòng)力學(xué)特征相一致。氯諾昔康引起惡心嘔吐的機(jī)制尚不清楚，可能由于氯諾昔康可興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)而引起。托烷司瓊為強(qiáng)效的5－羥色胺(5－HT)拮抗劑，可抑制迷走神經(jīng)、從而抑制嘔吐反射［3］，因而在氯諾昔康持續(xù)靜脈輸注過(guò)程中，應(yīng)用托烷司瓊可以直接拮抗氯諾昔康致吐的過(guò)程。在本研究中，術(shù)后24 h，三組病人惡心嘔吐評(píng)分都低于1分，說(shuō)明這兩種藥物有效地控制了PONV的程度。

選擇術(shù)前給予氯諾昔康進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，復(fù)合應(yīng)用托烷司瓊，鎮(zhèn)痛效果確切，惡性嘔吐發(fā)生率低。

［1］ 虞雪融，黃宇光，居霞，等.氯諾昔康對(duì)芬太尼致術(shù)后嗎啡用量增加的預(yù)防作用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(4):284－286.

［2］ Scott LJ，Perry CM.Tramadol－ a review of its use in perioperative pain［J］.Drugs，2000，60:139 －176.

［3］ 朱凡，趙欣，諸燕，等.術(shù)前應(yīng)用曲馬多對(duì)其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和惡心嘔吐的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(2):165 －166.