廖秀君，李非洲，孫春輝

(廣西桂林興安縣界首骨科醫(yī)院，廣西桂林541306)

慢性阻塞性肺病(COPD)為一種表現(xiàn)為肺功能漸進(jìn)式下降，且伴隨急性期發(fā)作的慢性疾病。COPD合并重癥呼吸衰竭患者隨時(shí)有生命瀕?？赡?，其死亡率高居所有疾病的第四位，由于其病癥的復(fù)雜性及高發(fā)作率，近年來(lái)引起了醫(yī)學(xué)界的極大重視。當(dāng)前臨床推廣的無(wú)創(chuàng)通氣治療在很大程度上緩解了該病所致的高碳酸血癥以及低氧血癥，對(duì)縮短住院周期，減少有創(chuàng)通氣，治療呼吸衰竭療效顯著，但于急性治療后的護(hù)理措施也是影響其預(yù)后的主要因素之一［1］。手術(shù)前后的康復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理等護(hù)理方法不但可以改善患者的肺功能，減少相關(guān)并發(fā)癥及急性發(fā)作頻率，而且還可以提升患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院自2010年8月至2012年7月共收治108例COPD合并重癥呼吸衰竭患者，回顧性分析所有患者的臨床資料，并整理其相關(guān)護(hù)理措施。108例患者中，男性68例，女性40例，年齡30～75歲，平均年齡(42.45±14.55)歲。患者的病程為3～10年，平均病程(8.5±1.8)年。納入研究的所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南的診斷［2］，以及Ⅱ型呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)臨床檢查排除無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)禁忌癥。患者的血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓 ＜8.0 kPa(60 mm Hg)，二氧化碳分壓 ＞6.67 kPa(50 mm Hg);氣道分泌物顯示不多或者患者排痰能力正常;臨床監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定;且排除了因鼻中隔彎曲和鼻甲肥大等導(dǎo)致鼻腔阻塞患者、昏迷、無(wú)自主呼吸、休克、鼻腔阻塞以及面部三角區(qū)感染者。

1.2 方法

1.2.1 心理護(hù)理:COPD合并重癥呼吸衰竭患者由于長(zhǎng)期遭受疾病的折磨，內(nèi)心存在著極大的恐慌與不安全感，因此在接受治療時(shí)常常會(huì)對(duì)治療醫(yī)師產(chǎn)生不信任，在進(jìn)行治療前，相關(guān)的護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)病患進(jìn)行耐心開(kāi)導(dǎo)，建立起病患與醫(yī)師之間的情感紐帶，增加病患對(duì)醫(yī)師的信賴(lài)感。醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任也有義務(wù)向病患耐心地解釋治療的方法、目的以及無(wú)創(chuàng)通氣治療法的優(yōu)勢(shì)，教會(huì)患者呼吸機(jī)的使用方法，并且讓患者進(jìn)行有效地自主呼吸，幫助患者消除不安全感以及緊張、躁動(dòng)等情緒，通過(guò)觀察患者的面部表情以及身體語(yǔ)言，進(jìn)行配合治療。與患者進(jìn)行多頻率的溝通交流，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適并且對(duì)患者進(jìn)行耐心的開(kāi)導(dǎo)，幫助其進(jìn)行有效地心理恢復(fù)，對(duì)呼吸機(jī)等進(jìn)行嚴(yán)格檢查，提高其安全性能。

1.2.2 呼吸機(jī)護(hù)理:呼吸機(jī)是對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的一種有效工具，在進(jìn)行呼吸機(jī)的護(hù)理工作之前，一定要進(jìn)行技巧性的學(xué)習(xí)以及一系列的準(zhǔn)備工作。①術(shù)前準(zhǔn)備，在運(yùn)用呼吸機(jī)之前，對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行檢查，確認(rèn)呼吸機(jī)的清潔狀況，檢查相關(guān)清潔部門(mén)的記錄。保證電源以及呼吸功能完好，保證呼吸機(jī)在運(yùn)行時(shí)不會(huì)對(duì)患者身體造成危害。②術(shù)中操作，護(hù)理人員要熟練應(yīng)用呼吸機(jī)，掌握呼吸機(jī)的操作技巧，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致患者病情加重的情況。在掌握呼吸機(jī)的運(yùn)用技巧后，如何調(diào)整患者與呼吸機(jī)的角度也成為呼吸機(jī)正確操作的一項(xiàng)基本操作步驟。一般情況下，考慮到床位的舒適等原因，可以將床尾搖高15°～30°，并且采取頭部抬高30°臥位或者半臥位的姿勢(shì)，避免患者因下滑而撞到頭部，或者因?yàn)樽藙?shì)不當(dāng)而導(dǎo)致呼吸機(jī)下滑。另外，在進(jìn)行呼吸機(jī)的選擇時(shí)，一定要對(duì)患者的面部特征進(jìn)行仔細(xì)測(cè)量，避免因呼吸機(jī)不合適而對(duì)患者面部造成的磨損或是對(duì)患者造成的不適影響。如果患者的病情比較嚴(yán)重，可以采取抬高動(dòng)脈氧分壓和血氧飽和度的手法進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，這時(shí)便需要減少面罩的漏氣量，增強(qiáng)患者的輸氧量，對(duì)患者的病情恢復(fù)十分有效。接好面罩，調(diào)節(jié)氧流量為3～8 L/min。對(duì)面罩進(jìn)行初始定位，對(duì)患者面部吹氣時(shí)一定要對(duì)準(zhǔn)正確部位，然后將面罩與患者的面部進(jìn)行完美的結(jié)合。進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的調(diào)節(jié)，并通過(guò)患者的回答得知其舒適程度，呼吸機(jī)運(yùn)行一段時(shí)間后，進(jìn)行觀察，如果沒(méi)有什么異常情況出現(xiàn)，便證明呼吸機(jī)已接好，如果患者呼吸不適，則需要對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行調(diào)整，并且觀察呼吸機(jī)與患者之間的契合程度，用手掌在呼吸機(jī)周?chē)M(jìn)行測(cè)試看有無(wú)漏風(fēng)現(xiàn)象。

1.2.3 病情觀察:上好呼吸機(jī)后，護(hù)理人員還需要對(duì)患者的病情以及恢復(fù)、病發(fā)情況進(jìn)行觀察與詳細(xì)的記錄。每日定時(shí)對(duì)患者的心率、呼吸頻率、血壓以及意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量與觀察。若患者出現(xiàn)呼吸困難以及意識(shí)模糊等現(xiàn)象時(shí)，進(jìn)行及時(shí)搶救，并且要保證正壓通氣所帶來(lái)的損害，按響醫(yī)務(wù)鈴，讓相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行搶救手術(shù)。出現(xiàn)這種情況時(shí)，護(hù)理人員急救手法如下:查看呼吸機(jī)的連接狀況，分析呼吸機(jī)報(bào)警的原因。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)是否得當(dāng)，呼吸機(jī)是否與患者面部不符等。

1.2.4 并發(fā)癥觀察與護(hù)理:在3次/d的例行檢查中，有幾樣并發(fā)癥是護(hù)理人員需要注意的，即呼吸道分泌物潴留、胃脹氣、面部皮膚壞死潰瘍等。面部皮膚壞死潰瘍主要是由于呼吸機(jī)與患者的臉型以及口型不合適所造成的，再是由于呼吸機(jī)上的過(guò)于緊致，導(dǎo)致面罩壓迫患者面部，造成其面部損傷以及呼吸不暢。如果發(fā)現(xiàn)這種情況，應(yīng)該立刻予以調(diào)整，在更換不到合適呼吸機(jī)配型時(shí)，應(yīng)該根據(jù)病情發(fā)作情況在4 h之內(nèi)間歇停用無(wú)創(chuàng)通氣治療手法，運(yùn)用鼻導(dǎo)管吸氧等待患者的癥狀消失。呼吸道分泌物潴留現(xiàn)象需要護(hù)理人員運(yùn)用加濕濕化器被動(dòng)濕化氣道，護(hù)理人員進(jìn)行呼吸器的溫度調(diào)節(jié)，對(duì)呼吸器內(nèi)的分泌物進(jìn)行清理，并且對(duì)患者的口腔進(jìn)行檢查護(hù)理，做好患者的口鼻腔清潔護(hù)理工作。胃脹氣是常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，發(fā)生這種現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者的臥位進(jìn)行調(diào)節(jié)，并且讓患者減少吞咽的動(dòng)作，在患者病情嚴(yán)重時(shí)采用胃腸道減壓的方式并且應(yīng)用胃動(dòng)力藥，使患者病情得到緩解。進(jìn)行合理的護(hù)理，有利于患者的病情恢復(fù)與并發(fā)癥的有效防治。

1.3 觀察指標(biāo):觀察患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)鈮旱腜H、PaO2以及PaCO2指標(biāo)，同時(shí)用震蕩肺功能機(jī)對(duì)患者的用力肺活量(FVC)以及用力呼氣容積(FEV1)進(jìn)行檢測(cè)并對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中干預(yù)前后、組間數(shù)據(jù)資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者的動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ軐?duì)比:本文108例患者經(jīng)治療后的PH、PaO2均較治療前有顯著升高，而PaCO2顯著下降;FVC值及FEV1值也有改善，其中FEV1較治療前有顯著性改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 無(wú)創(chuàng)通氣治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓容^

2.2 治療中的并發(fā)癥及不良反應(yīng):本文所有患者的治療效果良好，無(wú)1例患者出現(xiàn)煩躁不安，但通氣過(guò)程中1例發(fā)生咽部干澀后飲水消除;1例出現(xiàn)腹脹后囑患者閉口鼻式呼吸后減輕，無(wú)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生。

3 討論

COPD合并重癥呼吸衰竭嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。目前臨床采用的藥物及機(jī)械通氣療法等可緩解其癥狀、搶救其急性發(fā)作，但并不能完全改善患者的肺功能［3－4］。因此，COPD合并重癥呼吸衰竭患者在治療期間的護(hù)理工作顯得極為重要，有效的護(hù)理干預(yù)可減少COPD合并重癥呼吸衰竭急性發(fā)作的次數(shù)，一定程度上改善患者的肺功能，提高患者的生活自理能力，降低風(fēng)險(xiǎn)，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

由于多數(shù)患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，缺乏科學(xué)康復(fù)模式。因此，治療期間及出院后的康復(fù)護(hù)理可以幫助患者順利康復(fù)。對(duì)于治療期間的COPD合并重癥呼吸衰竭患者，及時(shí)正確的心理護(hù)理能夠充分調(diào)動(dòng)患者作為護(hù)理主體的主觀能動(dòng)性，幫助其樹(shù)立對(duì)所患疾病的正確態(tài)度，提高對(duì)護(hù)理干預(yù)的正確認(rèn)識(shí)。接受康復(fù)指導(dǎo)的患者多能堅(jiān)持呼吸鍛煉、氧療及健康飲食，從而改善肺功能，降低了COPD合并重癥呼吸衰竭急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)［5］。本文108例患者經(jīng)治療后的PH、PaO2均較治療前有顯著升高，而PaCO2顯著下降;FVC值及FEV1值也有改善，其中FEV1較治療前有顯著性改善。且本文所有患者的治療效果良好，無(wú)煩躁不安現(xiàn)象，無(wú)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生。提示治療期間的護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后恢復(fù)具有重要意義。

總之，對(duì)COPD合并重癥呼吸衰竭患者采用無(wú)創(chuàng)通氣治療法后進(jìn)行護(hù)理，有利于患者的身體恢復(fù)，有利于其心情指數(shù)以及幸福指數(shù)的提升，根據(jù)呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)，能夠?qū)颊叩娜闆r進(jìn)行進(jìn)一步的了解，通過(guò)我院治療的病患大部分已經(jīng)痊愈，效果良好。

［1］ 董新華，夏榮榮.無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD合并重癥呼吸衰竭36例療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，28(28):30 －31.

［2］ 崔彩麗，張振梅.COPD合并重癥呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)通氣54例護(hù)理體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(3):380 －381.

［3］ 席芳，李亞軍.有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療中氣管插管拔管的護(hù)理措施［C］.第14屆全國(guó)老年護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文集，2011:307－309.

［4］ 孫治霞，韓麗華，申亞暉，等.有創(chuàng)機(jī)械通氣不同實(shí)施時(shí)機(jī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者治療療效的影響研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7):767 －768.

［5］ 伊洪莉，隋偉巍，王菲菲，等.NIPPV治療老年慢性阻塞性肺疾病合并重癥呼吸衰竭效果觀察與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(25):7－8.