魏晚雨，倪憶媚，將曉琴

(川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院＜四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院＞，四川綿陽(yáng)621000)

門診是醫(yī)院的重要組成部分，是醫(yī)療工作的第一線，患者進(jìn)入醫(yī)院的第一個(gè)環(huán)節(jié)，是面向社會(huì)的形象窗口［1］。良好的預(yù)檢分診服務(wù)順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變，滿足了患者的需要，樹立醫(yī)院窗口服務(wù)的新形式，不僅影響到病人對(duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量滿意度，減少不必要的醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的聲譽(yù)有很大幫助，也間接反映了門診工作的管理水平和護(hù)理人員的工作能力。我院是三級(jí)乙等醫(yī)院。在門診一樓和二樓設(shè)有兩個(gè)總服務(wù)臺(tái)，一樓派3名護(hù)士擔(dān)任分診，導(dǎo)診，咨詢等工作。二樓總服務(wù)臺(tái)負(fù)責(zé)患者飲水，服藥，慢性病人的蓋章便民服務(wù)等一系列工作，其中最重要的一項(xiàng)就是幫助在一樓掛錯(cuò)號(hào)病人重新更改掛號(hào)工作。本文統(tǒng)計(jì)我院2012年4月至2013年3月預(yù)檢分診情況，對(duì)分診失誤的原因進(jìn)行分析并提出改進(jìn)對(duì)策。

1 臨床資料

根據(jù)我院二樓總服務(wù)臺(tái)統(tǒng)計(jì)顯示2012年4月至2013年3月門診總分診量共665104人次，日平均分診量為1822人次，總分診失誤共93114人次，每日平均失誤255人次，失誤率為14.2%。

2 結(jié)果

對(duì)93114次分診失誤的原因進(jìn)行了歸類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表1。

表1 影響分診失誤的因素 例，%

3 討論

3.1 影響因素

3.1.1 疾病因素:占分診失誤因素的30%。此項(xiàng)占分診失誤因素最多，疼痛是分診難點(diǎn)。比如后背上部的疼痛，膽囊炎可引起背部疼痛，胸外科某些疾病也可引起背部疼痛，而腹部疼痛更為復(fù)雜，可以是內(nèi)科疾病，也可以是婦產(chǎn)科、外科的疾病，甚至是泌尿科的疾病;頸部腫塊可以是五官科的疾病，也可以是外科疾病;腸道腫瘤引起的排便規(guī)律改變，就多次被分至胃腸內(nèi)科門診診治;部分闌尾炎早期，患者主訴“胃痛”、惡心、嘔吐，被分至內(nèi)科導(dǎo)致分診失誤;冠心病疼痛多在前胸正中，可放射到咽喉部、左肩及左臂，疼痛發(fā)作一般為幾分鐘。這些都是導(dǎo)致分診失誤的重要原因。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員因素:占分診失誤因素的24%。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分診工作的意義認(rèn)識(shí)不足，覺得此崗位沒有技術(shù)含量，未能給予足夠重視，隨意安排一些老弱責(zé)任心不強(qiáng)，或者有特殊困難的護(hù)士擔(dān)任，甚至把導(dǎo)醫(yī)分診工作當(dāng)作一樓門診大廳的點(diǎn)綴，只考慮俏美的外貌，不考慮業(yè)務(wù)素質(zhì)。一樓護(hù)士要接受咨詢，分診等3000人次，特別是上午9點(diǎn)到11點(diǎn)，詢問(wèn)的病員臺(tái)集中，致使護(hù)士應(yīng)接不暇，又怕病人不滿意引起糾紛，從而產(chǎn)生了短暫的心理情緒反應(yīng)。表現(xiàn)為不再詳細(xì)詢問(wèn)病情，快速簡(jiǎn)單回答，甚至病員要什么號(hào)就掛什么號(hào)，盡快地疏散病人，從而導(dǎo)致偏差。

3.1.3 患者和家屬因素:此類分診失誤占總數(shù)的20%。每一位患者走進(jìn)醫(yī)院看病，必須經(jīng)過(guò)一定的過(guò)程，即掛號(hào)，候診，診治，取藥等步驟。這一系列的過(guò)程在我院看病人潮中必須通過(guò)排隊(duì)來(lái)完成，這一過(guò)程少則1 h，多則半天，甚至1 d，病疼的折磨，經(jīng)濟(jì)的拮據(jù)，患者焦急的心情見于言表。再加上個(gè)別患者和家屬對(duì)護(hù)士的認(rèn)知不足，認(rèn)為護(hù)士的工作只是醫(yī)生的附屬品，只會(huì)被動(dòng)配合醫(yī)生做事，干一些表淺的工作，對(duì)分診護(hù)士持懷疑且敷衍態(tài)度，表現(xiàn)在對(duì)分診護(hù)士的詢問(wèn)根本不配合，認(rèn)為是多此一舉，浪費(fèi)時(shí)間。還有些患者在預(yù)檢的環(huán)境中不愿意透露病情:性病患者，未婚先孕患者等。家屬不了解分診的重要性，即使病情不重，也不希望護(hù)士進(jìn)一步問(wèn)診。這些都會(huì)導(dǎo)致護(hù)士分診失誤。

3.1.4 預(yù)約掛號(hào)因素:預(yù)約掛號(hào)因素占失誤總數(shù)的15.8%。我院自2008年開展網(wǎng)絡(luò)，電話，手機(jī)預(yù)約，現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約掛號(hào)后，許多患者都是由朋友或者家屬代為預(yù)約，無(wú)法對(duì)病情癥狀有一個(gè)清楚完整的描述，常常根據(jù)上次就診而預(yù)約，甚至認(rèn)為一個(gè)醫(yī)生可以解決病人的所有疾病。我院掛號(hào)人員并非醫(yī)務(wù)人員，對(duì)于預(yù)約掛號(hào)，基本上都是憑經(jīng)驗(yàn)和聽病人要求的科室，這些都會(huì)造成失誤。

3.1.5 管理因素:占分診失誤因素中的10%。此類因素較為復(fù)雜。一是信息設(shè)置的缺陷。在信息化發(fā)展下，網(wǎng)絡(luò)給醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)了很多便利，但網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下也造成一些醫(yī)院服務(wù)的失誤，其中信息的差異就是一個(gè)重要問(wèn)題［2］。理想的網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)應(yīng)該是各個(gè)子系統(tǒng)互相連通，但在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中，各個(gè)子系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)過(guò)程中的歷史問(wèn)題導(dǎo)致一些信息孤島的存在，當(dāng)由于分診誤診掛錯(cuò)號(hào)后，患者進(jìn)入不了醫(yī)生工作站，產(chǎn)生了患者需要退號(hào)重新掛號(hào)看病的問(wèn)題。二是診護(hù)士除了分診工作外，還要擔(dān)負(fù)導(dǎo)醫(yī)、咨詢預(yù)約、發(fā)放報(bào)告單、運(yùn)送危重病人、便民服務(wù)等一系列工作，使得分診工作更為緊張。沒有充裕的時(shí)間進(jìn)行全面問(wèn)診、了解病情，從而造成分診失誤。這類因素由于缺乏科學(xué)的統(tǒng)計(jì)尺度，只作為一個(gè)分診失誤的原因分析，而沒有具體的數(shù)據(jù)。同時(shí)，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的預(yù)見分診系統(tǒng)和具體的操作程序［3］，護(hù)士成了分診準(zhǔn)確與否的重要決定因素，也可能導(dǎo)致分診失誤。

3.2 對(duì)策

3.2.1 針對(duì)疾病因素的措施:我們針對(duì)頭痛、胸痛、腹痛等多學(xué)科交叉癥狀專門請(qǐng)相關(guān)科室主任給門診護(hù)士進(jìn)行滾動(dòng)講課，并對(duì)專業(yè)的疾病作了系統(tǒng)的講解，2次/周。護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)量管理監(jiān)督員就各科講解的知識(shí)總結(jié)重點(diǎn)，難點(diǎn)。再將其制成對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行每季度的科考問(wèn)答題，使護(hù)士更加牢固掌握各科的常見病、多發(fā)病及急慢性疾病的病情觀察的分診要點(diǎn)，其內(nèi)容簡(jiǎn)潔、中心問(wèn)題突出，要求分診護(hù)士熟記于心。要求護(hù)士詳細(xì)詢問(wèn)病情，做到一看二問(wèn)三查四分診的預(yù)檢質(zhì)量，提高準(zhǔn)確率。

3.2.2 針對(duì)醫(yī)護(hù)因素的措施:針對(duì)一樓9點(diǎn)到11點(diǎn)病人集中地特點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行彈性排班，此期間增加1名有經(jīng)驗(yàn)負(fù)責(zé)的護(hù)士支援一樓的工作。護(hù)士長(zhǎng)強(qiáng)化培訓(xùn)，首先以身作則制定樣板分診，樣板即根據(jù)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要求所做出來(lái)的模板，是護(hù)士分診的參照物［4］。并現(xiàn)場(chǎng)做給護(hù)士看，再帶領(lǐng)協(xié)調(diào)分診護(hù)士按分診工作流程完成分診等各項(xiàng)工作，進(jìn)而進(jìn)行觀察并及時(shí)糾正，按照樣板強(qiáng)化堅(jiān)持，并做出考核指標(biāo)，沒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的要進(jìn)行處罰。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)化專業(yè)培訓(xùn)以提高預(yù)檢分診的有效性。培養(yǎng)分診護(hù)士要有高尚的道德素質(zhì)，要求護(hù)士尊重理解患者。良好的心理素質(zhì)是指從事護(hù)理工作的心理能力的綜合表現(xiàn)，它包括護(hù)士的認(rèn)知能力、思維反應(yīng)能力、注意力、應(yīng)變力以及情態(tài)、意志、氣質(zhì)、性格等。過(guò)硬的業(yè)務(wù)素質(zhì):門診分診的特點(diǎn)是科目多、病種多，不具有多學(xué)科的知識(shí)是難以勝任的，要求護(hù)士不僅學(xué)習(xí)本專業(yè)知識(shí)，還必須學(xué)習(xí)心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等邊緣學(xué)科的知識(shí)。正確把握溝通技巧:正確運(yùn)用面部表情、身體姿勢(shì)、聲調(diào)速度、手勢(shì)、眼神、親切柔和的語(yǔ)言。有敏銳的觀察應(yīng)變能力:隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為患者贏得搶救的時(shí)間。做好上述工作，在接待患者，分流患者才能做到急事不慌、糾纏不怨，說(shuō)話有理論，溝通有依據(jù)，患者才能信服，進(jìn)而配合好分診工作。

3.2.3 針對(duì)患者和家屬因素的措施:我們?cè)趩?wèn)診臺(tái)設(shè)置了患者及家屬告知牌，簡(jiǎn)單扼要地闡明了問(wèn)診護(hù)士的工作內(nèi)容和預(yù)檢分診的重要性，并給予溫馨提示:為了不浪費(fèi)您的寶貴時(shí)間，請(qǐng)配合我們的護(hù)士進(jìn)行簡(jiǎn)單的問(wèn)診。

3.2.4 針對(duì)預(yù)約掛號(hào)失誤因素:我們提倡各門診科室的醫(yī)生提醒當(dāng)天的門診病人需要復(fù)診的患者現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約。對(duì)掛號(hào)人員和電話接線員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)，我們將各科室的主要病種和病人的主訴組成文字說(shuō)明，讓他們熟悉并記住，以便更好更快地幫助病人選擇正確的科室預(yù)約。同時(shí)我們將這些文字說(shuō)明登記在醫(yī)院網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)的信息平臺(tái)上，便于網(wǎng)上預(yù)約的患者比較參考，可有效降低掛號(hào)失誤。

3.2.5 針對(duì)管理模式:門診服務(wù)作為一種特殊的服務(wù)性行業(yè)，管理模式應(yīng)該從原來(lái)的“結(jié)果管理”轉(zhuǎn)向“過(guò)程管理”。門診護(hù)士長(zhǎng)和網(wǎng)管室，門診藥房，收費(fèi)科的工作進(jìn)行一系列的溝通和協(xié)調(diào)，以確保掛號(hào)、收費(fèi)、發(fā)藥等信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行功能的良好狀態(tài)，以減少排隊(duì)等候時(shí)間，消除患者的焦急情緒。進(jìn)一步完善問(wèn)診規(guī)范，而建立一個(gè)高效、便捷的預(yù)檢體系或者標(biāo)尺是保證預(yù)檢質(zhì)量的關(guān)鍵，是提高護(hù)士對(duì)疾病分診率的保證［5］。從而不斷提高分診質(zhì)量。

［1］ 張亞卓，韓悅?cè)?護(hù)患雙向溝通式急診分診的探討［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21(11):75 －76.

［2］ 陳玉強(qiáng)，陳新，姜新莉，等.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境對(duì)醫(yī)院服務(wù)失誤的影響［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28(11):20 －22.

［3］ Emergency Nurses Association.Emergency nurses association position statement:Crowding in the emergency department［J］.Emerg Nurs，2006，32(1):42 －47.

［4］ 蘇紅梅，張宏喜.如何做好門診分診護(hù)士的培訓(xùn)［J］.包頭醫(yī)學(xué)，2012，36(1):62 －63.

［5］ 席惠君.加拿大急診預(yù)檢程序［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21(5):100－101.