楊彥偉，王梅云，白巖

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是由多種病因所致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病。該病是少見的腦血管病，由于首次發(fā)作形式的多樣化，臨床體征和癥狀多樣，所以較難診斷[1]。而傳統(tǒng)檢查方法對(duì)該病的檢查手段有限，容易誤診、漏診[2-3]。顱內(nèi)靜脈竇血栓CT診斷約有52.6%的錯(cuò)誤率[4]。而MRI是一種無創(chuàng)檢查手段，尤其近年來許多新序列的臨床應(yīng)用，使得該病的診斷更趨成熟。盡管在緊急情況下，CT檢查作為第一線研究，然而，最好的診斷方法是MR T1WI SE及T2WI SE結(jié)合來顯示高信號(hào)血栓形成的血管和MRV對(duì)血管的無創(chuàng)性檢查[5]。筆者回顧性分析17例CVST患者的MR圖像及相關(guān)臨床資料，對(duì)該疾病的診斷進(jìn)行總結(jié)，探討其最佳影像診斷方法。

1 材料與方法

1.1 材料

搜集2004年1月至2012年9月期間在我院就診并經(jīng)隨訪確診為CVST的患者17例(其中8例初診后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治)，男6例，女11例，年齡22～67歲，平均年齡42歲，病程3天至1個(gè)月不等，急性期 (<1周) 7例，亞急性期(≥1～2周) 8例，慢性期(>2周) 2例。急性發(fā)病表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作。

1.2 檢查方法

17例患者均行T1WI、T2WI、FLAIR、DWI檢查，14例患者行TOF法MRV檢查，11例患者進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，8例患者行磁敏感加權(quán)成像(SWI)，10例患者行CT檢查。

使用GE Signa Profile 0.2 T掃描儀行MR平掃(其中11例行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描)，頭部線圈。(1)軸面快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T2WI(TR 5100 ms，TE 800 ms)、T1WI序列(TR 5100 ms，TE 800 ms)，層厚12 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，激勵(lì)次數(shù)2，帶寬3.91，矩陣256×256，相位(Phase) 192，相位視野(Phase FOV)1。(2)矢狀面：快速反轉(zhuǎn)回復(fù)序列(fast spin echo inversion recovery，F(xiàn)SEIR)，TR 5600 ms，TE 108 ms，層厚8 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，激勵(lì)次數(shù)2，帶寬3.91，矩陣256×256，Phase 192，Phase FOV 1。(3)軸面自旋回波擴(kuò)散加權(quán)成像(spin echo diffusion weighted imaging)：LSDI 8 mm，b值800；TR 220 ms，TE Min Fullms；層厚8 mm，層間距0，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，激勵(lì)次數(shù)2，帶寬10.42，矩陣256×256，Phase 192，Phase FOV 1。(4)MRV時(shí)間飛躍法(2D-TOF)：TR 42 ms，TE min ms，F(xiàn)A 70°，層厚2 mm，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，激勵(lì)次數(shù)2，帶寬4.17，矩陣192×192，Phase 128，Phase FOV 1。(5) SWI：使用西門子公司Magnetom Essenza 1.5 T超導(dǎo)MR系統(tǒng)行SWI檢查，TR 28 ms，TE 2005 ms，F(xiàn)A 15°，層厚l mm，最小密度投影(MIP)重建層厚0.7 mm；掃描范圍自大腦頂部到延髓下緣。

2 結(jié)果

17例CVST患者的具體影像表現(xiàn)見表1。

其中腦水腫1例，腦水腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 1例，腦梗死8例，腦出血2例，腦梗死合并出血5例。CVST受累靜脈位于上矢狀竇8例，橫竇6例，下矢狀竇1例，直竇2例，其中乙狀竇、橫竇同時(shí)受累1例，上矢狀竇、竇匯、橫竇同時(shí)受累3例，下矢狀竇、直竇同時(shí)受累1例(圖1)。

靜脈竇擴(kuò)張(7例)；FLAIR、T2WI靜脈竇流空效應(yīng)消失(16例)(圖1A)，DWI靜脈竇信號(hào)增高(8例)；靜脈性腦梗死在DWI顯影(16例)；MRV顯示對(duì)應(yīng)靜脈不顯影或部分顯影(14例)(圖1B)；增強(qiáng)后病變靜脈竇出現(xiàn)充盈缺損或部分充盈缺損(10例)(圖1C)；SWI序列可見引流區(qū)擴(kuò)張的靜脈(5例)(圖1E)。10例患者行CT檢查，4例顯示病變，6例未檢出病變。

3 討論

CVST臨床表現(xiàn)復(fù)雜而不典型，主要為頭痛、嘔吐，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作。容易漏診、誤診，隨著常規(guī)MRI、MRV的廣泛應(yīng)用，診斷水平不斷提升，該病的檢出率較過去顯著增高。病因多與感染、妊娠、產(chǎn)褥、外傷等有關(guān)，這些因素常導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)、靜脈淤滯，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。受損靜脈竇引流區(qū)出現(xiàn)血管怒張、淤血和腦水腫。繼而腦組織內(nèi)可見梗死、出血灶或出血性梗死[2]。因此早期準(zhǔn)確診斷對(duì)CVST具有重要的意義。

表1 17例顱內(nèi)靜脈竇血栓患者的各種成像技術(shù)顯影結(jié)果(例)Tab.1 The findings of various imaging techniques in 17 cases of CVST(cases)

CVST患者中，MRI最重要的影像表現(xiàn)之一是靜脈里流空的信號(hào)消失，代之以等、高或混雜信號(hào)，提示血流改變和血栓形成[6]。根據(jù)時(shí)期不同，靜脈竇內(nèi)出現(xiàn)各期不同信號(hào)的血栓。CVST急性期，受損靜脈回流受阻，病灶遠(yuǎn)端引流靜脈血流減慢、擴(kuò)張，此時(shí)靜脈竇內(nèi)減慢的血流在T2FLAIR序列上表現(xiàn)為高信號(hào)，但此征象不具有特異性，需要與解剖生理因素[7]及其他原因所致的靜脈流速減慢相鑒別，如部分正常人生理性左側(cè)橫竇、乙狀竇內(nèi)血流緩慢[8-9]也可導(dǎo)致T2FLAIR高信號(hào)；值得注意的是，急性期血栓(在有臨床癥狀后的7 d內(nèi))在無對(duì)比劑的MRI上表現(xiàn)為非常微弱的信號(hào)強(qiáng)度，可能被誤認(rèn)為正常血流狀態(tài)[10]。SWI對(duì)于顯示靜脈血管非常敏感[11]，擴(kuò)張的遠(yuǎn)端引流靜脈在SWI序列上則可直接顯示(圖1E) ，并通過顯示第二征象如淤血的靜脈(表現(xiàn)為皮層靜脈和穿髓靜脈的充盈及側(cè)支循環(huán)的慢血流) 而評(píng)估CVST[12]。靜脈高壓在CVST的早期、梗死或出血發(fā)生以前可以被檢測(cè)到[13]。另外，SWI在淤血和缺氧的腦顏面血管瘤病(SWS)?；颊叩墓δ艹上裆掀鹬匾饔茫@些患者有可逆的神經(jīng)病變和中風(fēng)樣的臨床癥狀[14]，SWI是顯示腦部小血管較好的方法[15]。在常規(guī)T1WI、T2WI部分靜脈竇如上矢狀竇可出現(xiàn)輕度擴(kuò)張。T2WI常用SE序列，在靜脈竇中為流空信號(hào)，如果在T2WI出現(xiàn)高信號(hào)或等信號(hào)，應(yīng)首先考慮CVST的可能(圖1A)。靜脈擴(kuò)張若不能代償，可出現(xiàn)腦水腫，部分患者出現(xiàn)血管通透性增加、腦出血[16](圖1D)，SWI在顯示腦出血方面敏感性優(yōu)于常規(guī)梯度回波序列，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[17]。另有部分患者出現(xiàn)腦梗死或腦出血，多為對(duì)稱性或非動(dòng)脈供血區(qū)梗死(圖1F)，DWI對(duì)早期靜脈竇內(nèi)血栓及CVST所致的超急性期梗死具有重要診斷價(jià)值。增強(qiáng)掃描可見閉塞的靜脈竇軸面中心不強(qiáng)化而周圍強(qiáng)化，此為特征性表現(xiàn)。MRV是目前最好的無創(chuàng)性腦靜脈檢查方法[1]，MRV表現(xiàn)為靜脈竇不顯影或部分顯影(圖1B)。正常人T1WI靜脈竇呈高信號(hào)，CVST形成時(shí)亦為高信號(hào)，故T1WI對(duì)CVST無太大診斷價(jià)值。

圖1 A：T2WI示上矢狀竇流空信號(hào)消失；B：MRV示左側(cè)上矢狀竇、橫竇、乙狀竇未顯影；C：增強(qiáng)后左側(cè)橫竇充盈缺損；D：SWI示雙側(cè)額頂葉多發(fā)出血灶伴輕度靜脈擴(kuò)張；E，F(xiàn)：同一患者。可見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦梗死，大腦大靜脈、直竇擴(kuò)張F(tuán)ig.1 A:T2WI shows disappeared fl ow voids in superior sagittal sinus.B:Superior sagittal sinus,left transverse sinus and sigmoid sinus are not shown on MRV.C:Filling defects are found in left transverse sinus on the post contrast T1 weighted images.D:Multiple hemorrhage with mild vein expansion are showen in bilateral frontoparietal lobes on SWI.E,F:Bilateral basal ganglia and thalamus infarction and great cerebral vein,straight sinus expansion were seen on the same patient.

CVST的早期間接影像學(xué)表現(xiàn)多為腦水腫、靜脈性腦梗死，MRI在軟組織分辨率較CT有公認(rèn)的優(yōu)勢(shì)，且DWI序列在超急性期腦梗死的發(fā)現(xiàn)方面亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于CT；從直接征象來說，SWI對(duì)于顯示靜脈血管非常敏感[11]，早期CVST患者擴(kuò)張的遠(yuǎn)端引流靜脈在SWI序列上可直接顯示，靜脈竇內(nèi)減慢的血流在T2FLAIR序列上表現(xiàn)為高信號(hào)，而CT僅能從密度方面去判斷，手段較為單一，且MRI可在無創(chuàng)條件下行靜脈檢查，直接顯示血管內(nèi)血栓發(fā)生部位，而無論DSA還是CT均須注入對(duì)比劑才能進(jìn)行。

綜上所述，T2WI+FLAIR+MRV+增強(qiáng)掃描+SWI+DWI對(duì)CVST有重要的診斷價(jià)值，MRI可直接顯示靜脈竇和血栓以及CVST導(dǎo)致的腦內(nèi)繼發(fā)改變，且MRV無需對(duì)比劑即可顯示靜脈竇，替代有創(chuàng)的DSA檢查[18]。多模態(tài)MRI在CVST的診斷中具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

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