楊 琳，程平瑞，江偉航，梁健華，陳少妤，何穎宜

（廣東番禺區(qū)中心醫(yī)院 麻醉科，廣州 511400）

髖關節(jié)置換術后，有效地控制術后疼痛可減少不良反應的發(fā)生，對于老年患者術后的轉(zhuǎn)歸有重要意義[1]。術后靜脈鎮(zhèn)痛常應用舒芬太尼，但其呼吸抑制等副作用在老年患者上更為突出，噴他佐辛為阿片受體的部分激動劑，其呼吸抑制等副作用低于舒芬太尼，聯(lián)合應用氟比洛芬酯等非甾體類鎮(zhèn)痛藥，更可提高鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在觀察氟比洛芬酯復合噴他佐辛用于老年髖關節(jié)置換術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛 （patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的效果及安全性，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期在全麻下行髖關節(jié)置換術的老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～82歲，體重46～72kg，心肺功能基本正常。隨機分為氟比洛芬酯組復合噴他佐辛（A組）和舒芬太尼組（B組），每組30例。排除標準：有NSAID禁忌證者、合并嚴重呼吸、循環(huán)、腎臟和肝臟疾病者。

1.2 藥品

氟比洛芬酯（北京泰德制藥有限公司，批號：H20041508），噴他佐辛（北京雙鶴藥業(yè)，批號：H10983218），舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號：H20054171）。

1.3 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。靜注咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3μg/kg誘導，行氣管內(nèi)插管。術中吸入七氟醚，靜脈泵入丙泊酚維持麻醉，間斷給予維庫溴銨維持適當肌松，術畢拔除氣管導管送恢復室30～60min。術后鼻導管吸氧3h，連續(xù)心電監(jiān)護48h。

1.4 鎮(zhèn)痛方法

手術結束前15min開啟靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥配方，A組：氟比洛芬酯150mg+噴他佐辛150mg+托烷司瓊10mg；B組：舒芬太尼150μg+托烷司瓊10mg。2組均用生理鹽水稀釋到100ml。持續(xù)輸注劑量2ml/h，PCIA：2ml，鎖定時間20min。

1.5 觀察指標

記錄術前及術后1、4、8、12、24、48h內(nèi)的平均動脈壓（MAP）、HR和SpO2，術后VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、術后48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及術后24h患者對PCIA綜合滿意度，術后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。

1.6 評分標準

VAS評分：0分（無疼痛）～10分（劇痛不能忍受）。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為清醒，煩躁不安；6分為深睡，呼喚不醒。患者對PCA綜合滿意度評分：完全無痛為優(yōu)，有時輕度疼痛為良，持續(xù)輕度疼痛、有時中度疼痛為基本滿意，持續(xù)中度疼痛、有時重度疼痛為鎮(zhèn)痛無效。

1.7 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0版統(tǒng)計軟件分析，計量資料組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2組患者的性別、年齡、體重、手術時間及出血量等差異均無統(tǒng)計學意義。術后4h SpO2B組顯著低于A組（P＜0.05），其余各時間點的SpO2及MAP、HR組間比較無顯著性差異（見表1）。

表2示，2組患者術后各個時間點的VAS評分均≤4分，術后4h的VAS評分B組顯著低于A組（P＜0.05）。2組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分均≤4分，A組術后8h內(nèi)顯著低于B組（P＜0.05），8h后2組間無顯著性差異。2組48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及PCIA綜合滿意度評分均無顯著差異（表3）。

B組惡心的發(fā)生率顯著高于A組（P＜0.05），并出現(xiàn)1例嘔吐患者；頭暈、皮膚瘙癢、頭痛、呼吸抑制均2組間均無顯著差異（表4）。

3 討論

髖關節(jié)置換術是老年人常見的一種手術方式，由于術后長時間臥床常需抗凝治療，首選靜脈自控鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是特異性μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果約為芬太尼的5～10倍[2]，但μ受體激動劑可通過減少中樞對CO2的反應性引起呼吸抑制，其減少呼吸驅(qū)動力的作用與其鎮(zhèn)痛效應相平行，而且此類藥物惡心、嘔吐的發(fā)生率高。老年人隨著機體功能減退，對阿片類藥的敏感性增加，且清除率降低，不良反應加重，這就限制了舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量及效果。

表1 2組術前及術后各時段點MAP、HR、Sp O2的變化（n=30，xˉ±s）

表2 2組術后各時點VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分（n=30，xˉ±s）

表3 2組術后PCIA有效按壓次數(shù)和總體滿意度

表4 2組患者術后不良反應的比較 （n,%）

目前多模式鎮(zhèn)痛是臨床術后鎮(zhèn)痛的常用方法，通過聯(lián)合使用不同鎮(zhèn)痛藥，利用藥物間的相加或者協(xié)同作用，達到滿意的鎮(zhèn)痛效果并減少單一用藥及與劑量相關的不良反應[3]。噴他佐辛是苯并嗎啡烷的衍生物，主要激動κ受體，對μ受體則有不同程度的拮抗作用[4]，適用于中至重度疼痛的鎮(zhèn)痛，且呼吸抑制作用低于μ受體激動劑，國內(nèi)外研究證實噴他佐辛可安全有效的用于術后靜脈鎮(zhèn)痛[5，6]。氟比洛芬酯是以脂微球為載體的非甾體類鎮(zhèn)痛藥，脂微球可以選擇性地蓄積在組織及血管損傷部位，從而將氟比洛芬酯聚集在手術切口及炎癥部位，通過抑制前列腺素的合成產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，具有快速的靶向鎮(zhèn)痛效應[7]。本研究聯(lián)合應用氟比洛芬酯與噴他佐辛用于老年人術后多模式鎮(zhèn)痛，探討其效果及安全性。

本研究的結果表明，2組患者術后各個時間點的VAS評分均≤4分，4h時VAS評分B組低于A組，PCIA按壓次數(shù)及PCA綜合滿意度評分基本相似。A組與B組均能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。2組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分均≤4分，A組術后8h內(nèi)低于B組，B組的鎮(zhèn)靜效果強于A組。術后4h SpO2B組低于A組，考慮因為術后鼻導管吸氧3h，所以術后1h的SpO2無明顯性差異，8h后的SpO2及各時間點的MAP、HR組間比較無明顯性差異。B組惡心、嘔吐、頭暈等不良反應總的發(fā)生率高于A組。氟比洛芬酯復合噴他佐辛與單獨運用舒芬太尼，均能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。且前者對老年人呼吸的影響及惡心、嘔吐等不良反應更少。

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