路聰哲,黃燕,王彩彩,田光,段蘊鈾

（第二軍醫(yī)大學(xué)海軍臨床醫(yī)學(xué)院海軍總醫(yī)院干部病房呼吸科，北京100048）

結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)受累的非干酪性肉芽腫性疾病，臨床癥狀不典型，因其90%侵及胸部，故多出現(xiàn)呼吸道癥狀，也可有發(fā)熱、消瘦等非特異全身癥狀或其他器官受侵表現(xiàn)，一部分患者可無任何自覺癥狀,是否有癥狀就是結(jié)節(jié)病有活動性目前尚無定論。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）細胞表型分析是判斷結(jié)節(jié)病免疫活動性的常用檢查方法。為探索結(jié)節(jié)病臨床癥狀與BALF中淋巴細胞表型的關(guān)系，本文報道了我院自2006年1月-2012年6月診治的74例胸部結(jié)節(jié)病患者以及其中有臨床癥狀的部分結(jié)節(jié)病患者激素治療前后癥狀及BALF中淋巴細胞表型特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院門診及住院確診的胸部結(jié)節(jié)病患者74例，所有病例均經(jīng)病理證實為非干酪壞死性肉芽腫，排除其他肉芽腫性疾病。確診依據(jù)《結(jié)節(jié)病診斷及治療方案（第三次修訂稿草案）》[1]。確診前均未行糖皮質(zhì)激素治療，根據(jù)初診癥狀分組為：（1）有癥狀組（A組）44例:因有明顯臨床癥狀而就診，主要包括持續(xù)性咳嗽、胸悶氣短、胸腔積液、虹膜炎引起的視物模糊、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、消瘦、淺表淋巴結(jié)腫大等。（2）無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)組（B組）30例：無任何自覺癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大而就診，病理證實為結(jié)節(jié)病。所有受試者均除外其他感染性疾病。有癥狀組中，癥狀明顯、肺功能明顯下降、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎等相關(guān)癥狀者采用糖皮質(zhì)激素治療。方法為強的松30～40mg/d，清晨頓服，1～2個月后癥狀好轉(zhuǎn)逐步減量，至癥狀消失后停藥，治療時間為12～18個月，停藥3個月后復(fù)查BALF淋巴細胞表型，共有17例完成隨訪復(fù)查。

1.2 方法 受試者行纖維支氣管鏡檢查、肺泡灌洗，測定BALF中淋巴細胞比例及CD4+/CD8+比值。所用纖維支氣管鏡為Olympus CV2260。予2%利多卡因局部麻醉,然后將纖維支氣管鏡頂端楔入右肺中葉，經(jīng)活檢孔分次注入37℃無菌生理鹽水100mL，立即負壓吸引回收液體，回收率40%～60%。回收液離心后沉淀細胞用Hank’s液沖洗2次，行細胞計數(shù)及分類計數(shù)。所獲得的支氣管肺泡灌洗液細胞成分加入含10%小牛血清的RPMI1640培養(yǎng)基內(nèi)，用單克隆抗體間接免疫熒光法進行T淋巴細胞亞群的檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料用±s表示，進行方差齊性檢驗，兩組間比較采用t檢驗，率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 初診時兩組一般資料 74例胸部結(jié)節(jié)病患者中，有明顯癥狀而就診者（A組）44例，平均年齡（41.7±10.1）歲，男女比例=1∶2.14；無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者（B組）30例，平均年齡（39.8±9.3）歲，男女比例=1∶1.73。兩組間年齡、性別比例無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05，P>0.05）。兩組 BALF結(jié)果比較：A組BALF淋巴細胞比例顯著高于B組，A組BALFCD4+/CD8+比值顯著高于B組。結(jié)果見表1。

表1 結(jié)節(jié)病有無癥狀組肺泡灌洗液淋巴細胞特點對比Tab 1 The difference of BALF lymphocyte patterns between the sarcoidosis patients with and without symptoms

2.2 結(jié)節(jié)病治療前后BALF結(jié)果比較 17例癥狀明顯的結(jié)節(jié)病患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療12～18個月后癥狀緩解，復(fù)查BALF。治療后的BALF中淋巴細胞比例比治療前顯著下降（P=0.0010），治療后的BALF-CD4+/CD8+比值比治療前也顯著下降（P=0.0000），結(jié)果見表2。

表2 17例有癥狀結(jié)節(jié)病患者治療前后肺泡灌洗液淋巴細胞特點比較Tab 2 The characteristics of BALF lymphocyte patterns in 17symptomatic sarcoidosis patients before and after treatment

3 討論

結(jié)節(jié)病是一種病因未明的，以細胞免疫為主的結(jié)節(jié)性肉芽腫性疾病,其發(fā)病機制尚不完全清楚。目前普遍認為可能與外界環(huán)境刺激（感染或非感染因素）、遺傳因素、免疫學(xué)因素等有關(guān)。結(jié)節(jié)病為多系統(tǒng)疾病，縱隔、肺門淋巴結(jié)增大或肺內(nèi)病變多見[2-3]，在癥狀表現(xiàn)上多數(shù)出現(xiàn)呼吸道癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶氣短等，非特異全身癥狀可有發(fā)熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量下降，還可出現(xiàn)如皮膚、眼、心臟等受侵犯的肺外癥狀。但也有部分患者無明顯癥狀，僅于體檢時發(fā)現(xiàn)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)陰影或其余部位淋巴結(jié)腫大。本研究中44例有各種明顯的臨床癥狀而就診，約占59%（44/74），而30例為體檢或無意中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大而就診者，無任何呼吸道以及全身癥狀。臨床上很難僅根據(jù)癥狀來判定結(jié)節(jié)病的免疫狀況，需要結(jié)合進一步的實驗室檢查。

目前胸部結(jié)節(jié)病最常用的檢查手段是纖維支氣管鏡，除進行鏡下淋巴結(jié)、肺活檢外，BALF細胞表型分析對結(jié)節(jié)病也有特征性診斷意義。在結(jié)節(jié)病活動期淋巴細胞和多核白細胞明顯升高，主要是T淋巴細胞增多，其中CD4+/CD8+比值明顯增高。Meyer等[4]報道正常非吸煙者BALF中淋巴細胞一般在15%以下，而本研究中無論有無癥狀，兩組胸部結(jié)節(jié)病BALF中淋巴細胞均以升高為主,平均值都在15%以上，表明肺內(nèi)存在以淋巴細胞升高為主的免疫活動，國內(nèi)多數(shù)研究也證實結(jié)節(jié)病BALF中淋巴細胞比例明顯升高[5]。有報道認為CD4+/CD8+比值大于3.5或4.0，其診斷的敏感性達52%～59%，特異性達94%～96%。姚琴等[6]報道CD4+/CD8+比值＞4對結(jié)節(jié)病的陽性預(yù)測意義為80.4%。本研究通過對初診結(jié)節(jié)病患者有無臨床癥狀進行分組分析，發(fā)現(xiàn)有明顯臨床癥狀組的BALF中淋巴細胞比例、CD4+/ CD8+均高于無癥狀組，提示前者免疫活動性強于后者，肺內(nèi)免疫反應(yīng)以CD4+細胞增多為主。國外Danila等[7]也認為在癥狀明顯的結(jié)節(jié)病該比值高于無癥狀者，與本研究結(jié)果類似。另有研究表明，結(jié)節(jié)病患者在早期肺泡炎階段主要以CD4+淋巴細胞增多為主，當(dāng)疾病穩(wěn)定時，CD8+淋巴細胞可代替CD4+淋巴細胞[8]。因此認為無癥狀者CD4+/CD8+比值偏低的原因是免疫活動相對較弱，或者是疾病已趨向自發(fā)緩解，CD4+淋巴細胞逐漸趨于被CD8+淋巴細胞取代。激素治療后的結(jié)節(jié)病肺泡灌洗指標也表明，在激素干預(yù)后免疫活動減弱、疾病緩解的情況下，BALF中淋巴細胞比例、CD4+/CD8+比值均下降[9]。因此對于初診的結(jié)節(jié)病患者，有明顯臨床癥狀者免疫活動性較強，癥狀較重或者有其他重要器官受侵證據(jù)者，是激素治療的指征；無癥狀者免疫活動性相對較弱，如果肺功能損害不嚴重且同時無眼、心臟等重要器官侵犯，可采取臨床觀察隨訪。

本研究證實結(jié)節(jié)病患者的肺內(nèi)普遍存在CD4+T細胞升高為主的細胞免疫異常，有明顯臨床癥狀的患者BALF中淋巴細胞比例、CD4+/CD8+比值升高；免疫活動性強于無癥狀者；激素可調(diào)節(jié)結(jié)節(jié)病的免疫異常，經(jīng)過激素治療后BALF中淋巴細胞比例、CD4+/CD8+比值明顯下降。因此對于結(jié)節(jié)病患者，結(jié)合癥狀及BALF中淋巴細胞表型的檢測，有助于監(jiān)測結(jié)節(jié)病活動性及指導(dǎo)激素治療。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸疾病學(xué)會結(jié)節(jié)病學(xué)組.結(jié)節(jié)病診斷及治療方案（第三次修訂稿草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1994，17（1）:9

［2］ Lynch J P,Ma Y L,Koss M N,et al.Pulmonary sarcoidosis[J]. Semin Respir Crit Care Med,2007,28（1）：53

［3］ 胡紅.結(jié)節(jié)病基礎(chǔ)與臨床研究的新進展[J].中華內(nèi)科雜志,2001，40（1）:51

［4］ Meyer K C，Raghu G,Baughman R P,et al.An official omerican thoracic society clinical practice guideline:the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease [J].Am J Respir Crit Care Med,2012，185（9）:1004

［5］ 何曉琳，劉志，黃麗霞，等.結(jié)節(jié)病患者肺功能檢測和BALF淋巴細胞表型關(guān)系的研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，30（2）:130

［6］ 姚琴，徐作軍，黃慧，等.單項和聯(lián)合指標在結(jié)節(jié)病診斷中的預(yù)測價值評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（7）:488

［7］ Danila E，Jurgauskiene L，Norkūniene J,et al.BAL fluid cells in newly diagnosed pulmonary sarcoidosis with different clinical activity[J].Ups J Med Sci,2009,114（1）:26

［8］ Danila E,Norkūniene J,Jurgauskiene L,et al.Diagnostic role of BAL fluid CD4/CD8ratio in different radiographic and clinical forms of pulmonary sarcoidosis[J].Clin Respir J,2009,3（4）:214.

［9］ Schutt A C,Bullington W M,Judson M A.Pharmacotherapy for pulmonary sarcoidosis:a Delphi consensus study[J].Respir Med, 2010,104（5）:717