安雅臣，王玉潯，張江，趙曉晶，高素玲，王艷，劉國(guó)榮

缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建①

安雅臣，王玉潯，張江，趙曉晶，高素玲，王艷，劉國(guó)榮

目的 應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型構(gòu)建缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)模型。方法調(diào)查2008年1月1日～2009年12月31日確診的連續(xù)性初發(fā)缺血性腦卒中患者資料，并隨訪患者的復(fù)發(fā)情況，于2010年6月30日完成隨訪工作。應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行復(fù)發(fā)率分析，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)影響患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析，建立復(fù)發(fā)模型及個(gè)體預(yù)后指數(shù)。結(jié)果隨訪結(jié)束共有79例患者復(fù)發(fā)。年齡(X1)、高血壓史(X2)、家族卒中史(X3)、總膽固醇(X4)、病情進(jìn)展(X5)、Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)量表(ESRS)評(píng)分(X6)是影響患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)此建立的復(fù)發(fā)模型的個(gè)體預(yù)后指數(shù)(PI)為：PI=0.025X1+0.681X2+0.973X3+ 0.395X4+0.636X5+0.283X6。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析，得到以2.289為截?cái)帱c(diǎn)，此時(shí)模型的靈敏度為0.731，特異度為0.795。結(jié)論應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型成功建立復(fù)發(fā)模型及個(gè)體預(yù)后指數(shù)方程。

缺血性腦卒中；復(fù)發(fā)；Cox回歸模型；預(yù)后指數(shù)

[本文著錄格式]安雅臣，王玉潯，張江，等.缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(3): 210-213.

隨著腦梗死的治愈存活率明顯提高，復(fù)發(fā)性腦梗死病例也相應(yīng)增多。了解腦梗死的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素有助于識(shí)別高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，提高患者和醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)腦梗死的防治具有重要意義[1]。國(guó)內(nèi)已有這方面的研究，但其樣本量偏小，且有的研究并未區(qū)分出血性腦卒中和缺血性腦卒中。本研究對(duì)408例初發(fā)缺血性腦卒中患者進(jìn)行隨訪，構(gòu)建復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)性觀察2008年1月1日～2009年12月31日在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)確診的初發(fā)缺血性腦卒中患者。全部病例均為發(fā)病72 h內(nèi)入院，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的各類(lèi)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)有梗死灶者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤、血液病、膠原病等；②短暫性腦缺血發(fā)作、出血性腦卒中、混合性腦卒中和瘤卒中者；③嚴(yán)重的心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾病?；仡櫺曰€調(diào)查的時(shí)間范圍為2010年1月1日～2010年6月30日(因?yàn)楸狙芯坎捎没仡櫺躁?duì)列研究，所以回顧性基線調(diào)查時(shí)間范圍包括了隨訪的時(shí)間)。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 調(diào)查表設(shè)計(jì) 設(shè)計(jì)統(tǒng)一調(diào)查表[2]，經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查及反復(fù)修訂后由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)生正式調(diào)查。主要內(nèi)容包括：①個(gè)人特征：性別、年齡、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)；②臨床特征：入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、出院改良的Rankin量表(MRS)評(píng)分及Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)量表(ESRS)評(píng)分；③既往史：高血壓、糖尿病、心臟病、短暫性腦缺血發(fā)作、周?chē)鷦?dòng)脈疾病等；④家族史、吸煙史、飲酒史；⑤實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)資料及住院診治情況。血壓記錄入院6 h內(nèi)首次測(cè)量值，實(shí)驗(yàn)室檢查記錄入院72 h內(nèi)首次結(jié)果。

研究因素及賦值見(jiàn)表1。

表1 各因素賦值

1.2.2 隨訪 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[3]：首次缺血性卒中后，再次出現(xiàn)新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征或原有癥狀加重，顱腦CT或MRI證實(shí)有新的一致性病灶或原有病灶擴(kuò)大出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，排除進(jìn)展性卒中和出血性卒中者定義為缺血性卒中復(fù)發(fā)。以患者發(fā)病時(shí)間為起點(diǎn)，至患者復(fù)發(fā)、失訪為終點(diǎn)，隨訪工作于2010年6月30日終止。若患者復(fù)發(fā)，應(yīng)了解其具體的時(shí)間及原因。根據(jù)研究目的，結(jié)局事件定義為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)。隨訪表單獨(dú)設(shè)計(jì)，采取電話隨訪和信訪形式。隨訪內(nèi)容包括基本體格檢查項(xiàng)目及出院后治療情況(包括藥物應(yīng)用、血壓、血糖、血脂控制情況等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員進(jìn)行雙錄入，設(shè)置數(shù)據(jù)的合理區(qū)間，減少數(shù)據(jù)錄入誤差，并對(duì)兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行有效性核查。核對(duì)無(wú)誤后轉(zhuǎn)入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行復(fù)發(fā)率分析，通過(guò)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行單因素分析和多元逐步回歸分析，建立預(yù)后指數(shù)方程。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共收集2008年1月1日～2009年12月31日符合標(biāo)準(zhǔn)病例516例，其中資料不全者86例，住院期間死亡22例(因初發(fā)缺血性腦卒中或其他原因死亡，故未納入研究)，最終408例納入研究。一般情況見(jiàn)表2。

2.2 隨訪情況

截至隨訪終止，隨訪時(shí)間1～30個(gè)月，中位數(shù)14個(gè)月。失訪26例，失訪率5.4%。對(duì)隨訪組和失訪組基本特征進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 復(fù)發(fā)情況

截至隨訪終止，共有79例復(fù)發(fā)，因復(fù)發(fā)死亡16例(20.3%)。復(fù)發(fā)時(shí)間1～25個(gè)月，中位數(shù)9.5個(gè)月?；颊?年復(fù)發(fā)率為13.4%，2年復(fù)發(fā)率為29.6%。Kaplan-Meier分析曲線見(jiàn)圖1。

2.4 回歸分析

將單因素分析有意義的變量(年齡、婚姻狀況、高血壓病史、糖尿病史、心臟病史、收縮壓、脈壓、脈壓指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白、病情進(jìn)展、ESRS評(píng)分)作為自變量，以患者是否復(fù)發(fā)為因變量，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析中的Forward/LR法進(jìn)行多因素回歸，最后進(jìn)入主效應(yīng)方程的因素為：年齡、高血壓病史、收縮壓、總膽固醇和病情進(jìn)展。(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表2 缺血性腦卒中患者基線資料(n=408)

表3 隨訪組和失訪組基本特征比較

圖1 缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)曲線

表4 Cox多元逐步回歸分析

根據(jù)多因素分析結(jié)果擬合的缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型為：

2.5 受試者工作特征曲線分析

以各個(gè)體PI為檢驗(yàn)變量，實(shí)際隨訪結(jié)果為狀態(tài)變量，做受試者工作特征(ROC)曲線(圖2)。曲線下面積為0.827(95%CI：0.789～0.864)，P=0.000。

經(jīng)計(jì)算，約登指數(shù)最大值為0.526，其對(duì)應(yīng)的PI為2.289，此時(shí)模型的靈敏度為0.731，特異度為0.795。PI≥2.289時(shí)，復(fù)發(fā)可能性大；PI＜2.289時(shí)復(fù)發(fā)可能性小。

圖2 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討論

流行病學(xué)研究表明，腦梗死復(fù)發(fā)有較高的致殘率，預(yù)后較差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25%的腦血管病幸存者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年內(nèi)約40%患者再次復(fù)發(fā)，其中65%為缺血性腦卒中[4]。初發(fā)腦梗死急性期具有較高的復(fù)發(fā)率。Goldstein等發(fā)現(xiàn)，首次腦卒中急性期是復(fù)發(fā)性腦卒中最危險(xiǎn)的階段，最初兩周內(nèi)復(fù)發(fā)率為2%～20%[5]。

目前尚不清楚初發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素是否就是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6]。有資料顯示，腦梗死復(fù)發(fā)與短暫性腦缺血(TIA)、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死、房顫、高血壓等因素密切相關(guān)[7-8]。因此，對(duì)房顫、高血壓、糖尿病等及早進(jìn)行有效干預(yù)治療有望減小腦梗死復(fù)發(fā)率和病死率。

不同類(lèi)型腦梗死復(fù)發(fā)率有差異。Sacco等認(rèn)為，動(dòng)脈硬化性腦梗死復(fù)發(fā)率最高，腔隙性腦梗死最低，不明原因的腦梗死和心源性腦栓塞居兩者之間[9]。因此，了解腦梗死的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素有助于識(shí)別卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，從而提高患者和醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)腦梗死的防治具有重要意義。

本組患者1年復(fù)發(fā)率為13.4%，2年復(fù)發(fā)率為26.8%，與國(guó)內(nèi)外研究略有差異?？赡芘c入選病例所選區(qū)域不同、文化教育程度不同、經(jīng)濟(jì)收入不同、卒中預(yù)防知識(shí)普及率不同有關(guān)。

本研究通過(guò)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究，應(yīng)用單因素及多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，成功建立了復(fù)發(fā)模型及個(gè)體預(yù)后指數(shù)方程。初步建立的預(yù)測(cè)模型簡(jiǎn)便易行，可對(duì)缺血性腦卒中患者是否復(fù)發(fā)做出初步判斷，對(duì)臨床決策具有一定的指導(dǎo)意義。

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Establishment of Prediction Model for Ischemic Stroke Recurrence

AN Ya-chen,WANG Yu-xun,ZHANG Jiang,et al.Department of Neurology,Hospital Affiliated to Hebei United University,Tangshan 063000,Hebei,China

ObjectiveTo establish the prediction model for ischemic stroke recurrence.MethodsConsecutive patients with ischemic stroke from January 1st,2008 to December 31st,2009 were followed up until June 30th,2010.The rate of recurrence were described with Kaplan-Meier curve,and the factors associated with recurrence were analyzed with monovariant and multivariate Cox's proportional hazard regression.ResultsThere were 79 cases relapsed during the follow-up.The independent risk factors associated with recurrence were age(X), history of hypertension(X2),family stroke history(X3),total cholesterol(X4),disease progression(X5),total scores of Essen stroke risk score (X6).The personal prognosis index(PI)for predicting recurrence was as:PI=0.025X1+0.681X2+0.973X3+0.395X4+0.636X5+0.283X6.As the receiver operating characteristic(ROC)curve showed,when the cut-off point of PI was 2.289,the sensitivity of the model was 0.731 and specificity was 0.795.ConclusionThe model for predicting recurrence of ischemic stroke was established.

ischemic stroke;recurrence;Cox's regression model;prognosis index

R743.3

A

1006-9771(2013)03-0210-04

2012-12-30

2013-03-05)

河北聯(lián)合大學(xué)博碩科研基金(No.BS05006)。

河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北唐山市063000。作者簡(jiǎn)介：安雅臣(1977-)，男，河北唐山人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)內(nèi)科。通訊作者：王玉潯。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.03.003