周霄云

·康復(fù)護理·

中醫(yī)臨床護理路徑應(yīng)用于冠心病患者的效果①

周霄云

探討中醫(yī)臨床護理路徑在冠心病患者中的應(yīng)用效果。方法對76例冠心病住院患者(路徑組)按照中醫(yī)臨床護理路徑實施護理，并與前一年同期冠心病患者(對照組)的平均住院時間、次均費用以及綜合滿意度進行比較。結(jié)果路徑組的平均住院時間和次均費用低于對照組(P＜0.05)，總體滿意度(98.67%)高于對照組(89.47%)(χ2=6.058,P＜0.05)。結(jié)論中醫(yī)臨床護理路徑作為一種護理工作新模式，可以提高護理質(zhì)量和工作效率，提升患者滿意度。

中醫(yī)臨床護理路徑；冠心病；護理

[本文著錄格式]周霄云.中醫(yī)臨床護理路徑應(yīng)用于冠心病患者的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19(2):193-195.

臨床路徑作為一種醫(yī)療工作模式已在國際上風(fēng)行20余年，自1998年從美國引入我國至今，臨床路徑在國內(nèi)醫(yī)療單位開展已日見普及。中醫(yī)臨床路徑的制定使中醫(yī)單病種診療方案進一步規(guī)范化，使診療步驟更為清晰、明確，可以突出中醫(yī)特色和療效，減少醫(yī)療過程的隨意性。中醫(yī)臨床護理路徑則是在此基礎(chǔ)上為患者制定有針對性的每日標準護理計劃并組織實施的護理模式。本院自2011年6月針對冠心病住院患者實施中醫(yī)臨床護理路徑管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

路徑組：2011年6月～2012年1月在本院住院的冠心病患者，共76例。對照組：選取2010年6月～2011年1月在本院住院的76例冠心病患者的相關(guān)資料進行對比分析。兩組一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 冠心病診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照WHO制定的“缺血性心臟病的命名及診斷標準”[1]和2007中國“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”[2]擬定。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中關(guān)于冠心病的辨證標準擬定。分為心血瘀阻型、痰濁壅塞型、陰寒凝滯型、心腎陰虛型、氣陰兩虛型、陽氣虛衰型6種證型。

1.3 入徑與排除標準

1.3.1 入徑標準 符合冠心病的西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型診斷標準，性別不限，年齡＜80歲。

1.3.2 排除標準 ①冠心病急性心肌梗死；②妊娠或哺乳婦女；③并發(fā)肝、腎疾??；④內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾?。虎菥癞惓?、帕金森病及不愿合作；⑥心源性休克、嚴重心律失常、未糾正的嚴重瓣膜病變、縮窄性心包炎、肺栓塞、嚴重感染；⑦沒有控制的高血壓等。

1.4 中醫(yī)臨床護理路徑的實施和管理

對路徑組患者進行中醫(yī)臨床護理路徑的實施和管理。出院后對兩組患者進行平均住院時間、次均費用以及護理質(zhì)量綜合滿意度調(diào)查。

1.4.1 循證支持 臨床護理路徑管理是為了尋求一條最佳途徑達到護理效果，因此對于各項護理工作的標準和程序需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來支持[5]，以實現(xiàn)護理行為的標準化、規(guī)范化和科學(xué)化。

其內(nèi)容主要包括近年冠心病臨床護理路徑國內(nèi)外的研究進展，有關(guān)該病的平均住院日、每日照顧過程、護理計劃和記錄等，本學(xué)科醫(yī)護人員的經(jīng)驗以及患者愿望。通過進行實證研究全面檢索相關(guān)文獻，同時充分借鑒科內(nèi)專業(yè)人員的經(jīng)驗心得，結(jié)合各層次患者的實際需求，從而獲得最好證據(jù)，最終做出正確評判。循證過程不僅使護士的知識得到充實，能力得到提高，并更加準確地理解循證護理的含義[6]。

1.4.2 設(shè)計護理路徑表

1.4.2.1 中醫(yī)癥候?qū)W觀察及辨證施護 基于中醫(yī)理論的基本原則，中醫(yī)臨床護理路徑的制定，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)主癥及其他癥征的情況[7]。冠心病屬中醫(yī)“心痹”或“胸痹”的范疇。痹者，不通之義，分析病機不外虛實兩端，有因?qū)嵍仃栃拿}痹阻，有因虛而血滯胸陽不振，且多兼夾而病，治療護理也當據(jù)證施行。

1.4.2.1.1心血瘀阻型

主癥：胸部刺痛、絞痛，固定不移，入夜更甚。

兼癥：心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。

治則：以活血化瘀、通絡(luò)止痛為調(diào)護原則。

方法：①護心貼穴位貼敷：將蘇合香、冰片、細辛，桂枝等提取后，加入皮透緩釋佐劑制成護心貼，按中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說外用而應(yīng)內(nèi)的觀點，將護心貼貼于膻中、心俞穴，每天1貼，持續(xù)24 h，可辛溫通陽，活血化瘀；②溫水足?。涸缤碛脺?zé)崴菽_1次，每次15～20 min，促進血液循環(huán)；③調(diào)暢情志：指導(dǎo)患者喜怒有度，保持平常心態(tài)，靜心養(yǎng)身，避免“七情過激”而影響疾病轉(zhuǎn)歸。

1.4.2.1.2痰濁壅塞型

主癥：胸悶如窒而痛，或痛引肩背。

兼癥：氣短喘促，形體肥胖，痰多，舌質(zhì)濁膩，脈滑。

治則：以豁痰散結(jié)、宣痹止痛為主。

方法：①給予瓜簍薤白半夏湯加減每日1帖，分兩次服，可活血通瘀、祛痰寬胸。輔以中成藥：蘇合香丸、麝香保心丸等迅速緩解疼痛；②飲食溫軟清淡，忌生冷油膩、肥甘厚味，以免化濕生痰，壅塞心脈。

1.4.2.1.3陰寒凝滯型

主癥：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短。

兼癥：心悸，重則喘息不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細。

治則：以通陽解瘀、散寒開痹為主。

方法：①給予方藥瓜簍薤白白酒湯加蘇合香丸、生曬山參粉，每日分次服用，中藥湯劑于飯前熱服；②穴位按摩：點按上脘、中脘、下脘、神闕、心腧等穴，以調(diào)整陰陽、驅(qū)寒補熱；③輔助食療：進清淡易消化、溫?zé)崾澄?，禁生冷、油膩、寒涼之品?/p>

1.4.2.1.4心腎陰虛型

主癥：胸悶且痛。

兼癥：心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，耳鳴頭暈，舌紅或有紫斑，脈細數(shù)。

治則：主因腎陰虧虛不能上濟心陰，故以滋補腎陰為主。

方法：①給予左歸飲加減治療，每日1劑，分兩次服，以養(yǎng)陰補腎。②輔助食療：選用枸杞、黑芝麻、小核桃等進行滋補；忌過服溫燥劫陰之品，飲食中多吃清涼食品；③運動療法：可以進行散步，慢跑、瑜珈、打太極等運動方式，適當運動可以達到舒筋活絡(luò)、健腎強身之效。

1.4.2.1.5氣陰兩虛型

主癥：胸悶隱痛，時作時止。

兼癥：心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅，脈細弱或結(jié)代。

治則：以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主。

方法：①給予方藥生脈散加味，或五參口服液(醫(yī)院制劑)服用，中藥湯劑宜少量分次溫服；②睡眠充足，睡眠不佳時可用酸棗仁、夜交藤各10 g，煎湯于睡前1～2 h口服，也可按摩手、足心促進入睡；③輔助食療：飲食以滋補為主，平時可食用黃芪蓮子粥，加強益氣養(yǎng)陰之功，有助于疾病恢復(fù)。

1.4.2.1.6陽氣虛衰型

主癥：胸悶氣短，甚則胸痛徹背。

兼癥：心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲淡白或紫暗，脈沉細或脈沉微欲絕。

治則：心司陽氣，陽氣虛衰則不能溫運血脈。故以溫補心陽，活血通脈為主。

方法：①給予方藥：保元湯合丹參飲加減，配合服用蘇合香丸、冠心蘇合軟膠囊等迅速緩解疼痛，參桂膠囊或參附注射液益氣溫陽；②穴位按摩：按摩檀中穴、神庭、關(guān)元穴，每日數(shù)次，一次持續(xù)5～10 min。同時避風(fēng)保暖，以免受涼損傷陽氣；③三餐禁忌生冷，宜進溫補飲食。

1.4.2.2 制定路徑文本 結(jié)合單病種診療方案，全科護士依據(jù)循證結(jié)果、疾病癥候分型，同時征求專家意見，討論并確定護理路徑表格的框架與格式。標準流程中突出中醫(yī)辨證施護，明確中醫(yī)手法按摩、貼敷外治法及口服中藥湯劑等治療方法的適用證型。以橫軸為時間軸，以天為單位，縱軸作為護理范疇軸，將護理觀察項目、辨證施護的內(nèi)容包括飲食、宣教、出院指導(dǎo)及執(zhí)行情況，按時間順序排列，制成二維表格。形成具體護理路徑文本。

同時建立圖文并茂的患者版臨床路徑，通過簡潔易懂的介紹，讓患者明白每天的護理內(nèi)容，增強患者配合治療護理的主動性，從而提高患者滿意度，進一步融洽護患關(guān)系。

1.4.3 組織實施 患者住院期間，由床位護士和當日負責(zé)護士根據(jù)路徑表中的內(nèi)容，進行連續(xù)、動態(tài)、有針對性的護理，及時完善記錄。護士長及高年資護士隨機檢查，了解各項工作落實情況?；颊叱鲈呵耙蝗?，床位護士對照健康教育表詢問患者，了解患者的知曉程度。同時發(fā)放滿意度調(diào)查表征詢患者意見，評價護理各方面工作的實施效果。

1.4.4 變異情況處理 在臨床護理路徑實施階段，不是每個進入路徑的患者都會沿著預(yù)定的程序順利康復(fù)，有些會偏離路徑出現(xiàn)變異[8]。對變異的分析是修正護理路徑的重要參考資料之一。在病例發(fā)生變異時，護士憑借護理經(jīng)驗及實踐找出變異的原因，及時與護士長、醫(yī)生探討，會同專家咨詢分析，并找出系統(tǒng)的解決方法。盡快糾正變異，盡早回歸路徑護理。

1.4.5 分析評估 臨床護理路徑是工作程序，也是客觀評價標準。在路徑的日程計劃表中，每項護理活動都力求客觀、具體，措施執(zhí)行有時間記錄，同時還有對患者當時情況及前一天措施效果的評價和不足的修正，直到護理問題被逐一解決。根據(jù)實施效果不斷收集資料，驗證護理路徑，才能使臨床護理路徑向理想的方向不斷改進。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計處理軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較用列聯(lián)表χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 平均住院時間和次均費用

路徑組的平均住院時間和次均費用明顯低于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組冠心病患者平均住院時間和次均費用的比較

2.2 護理質(zhì)量綜合滿意度

路徑組患者護理質(zhì)量綜合滿意度高于對照組(χ2= 6.058,P=0.048)。見表3。

表3 兩組冠心病患者護理質(zhì)量綜合滿意度的比較[n(%)]

3 討論

臨床護理路徑的實施，將診療護理工作標準流程化，促使護士遵循路徑所預(yù)定的標準程序進行護理工作，克服以往護理工作的盲從性、隨機性，保證護理工作的連續(xù)性。同時有利于培訓(xùn)低年資醫(yī)護人員在短期內(nèi)掌握單病種的醫(yī)療護理規(guī)范，避免由于個人能力不同而造成的遺漏和疏忽[9]。

臨床護理路徑也可使患者明確自己的護理目標，更多地參與影響其護理的相關(guān)決定，充分調(diào)動患者的主觀能動性，護患雙方相互配合促進，形成主動護理與主動參與相結(jié)合的工作模式，促進疾病盡早康復(fù)。

中醫(yī)臨床護理路徑管理是基于中醫(yī)的臨床療效和特色優(yōu)勢，基于科學(xué)研究提供的成果和證據(jù)，為患者提供最佳中醫(yī)診療護理方案。

本研究顯示，實施中醫(yī)臨床護理路徑管理后，患者的平均住院時間、次均費用及綜合滿意度與上一年相比提高(P＜0.05)?；颊甙媾R床路徑的使用，使得患者變被動為主動，增強患者自我護理的意識和主動配合程度，有效改善醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院帶來良好社會效益，從而實現(xiàn)以社會效益帶動經(jīng)濟效益的良好局面。

[1]國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及WHO命名標準化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病命名及診斷標準[J].中華心血管病雜志,1981,9 (1):75-76.

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Application of Clinical Nursing Pathways of Traditional Chinese Medicine in Patients with Coronary Heart Disease

ZHOU Xiao-yun.Shuguang Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai200021,China

ObjectiveTo explore the effect of clinical nursing pathways of traditional Chinese medicine on patients with coronary heart disease.Methods76 inpatients with coronary heart disease were served according to clinical nursing pathways of traditional Chinese medicine.The hospitalization time,costs and the total satisfaction rate were compared with the last year.ResultsThe hospitalization time and costs decreased(P＜0.05),and the total satisfaction rate increased(P＜0.05).ConclusionAs a new mode of nursing,clinical nursing pathways can improve the quality of nursing,efficiency of work and the total satisfaction rate of patients.

clinical nursing pathways of traditional Chinese medicine;coronary heart disease;nursing

R541.4

A

1006-9771(2013)02-0193-03

2012-07-24

2012-08-24)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海市200021。作者簡介：周霄云(1966-)，女，江蘇泰興市人，主管護師，主要從事心血管疾病的護理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.02.026