王榮花

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

陰式子宮全切術(shù)以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、醫(yī)療費用低、腹部無疤痕及恢復(fù)快等優(yōu)點，日益受到婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)界重視和接受［1］。2006－01－2013－01，我們對272例需子宮全切患者分別采用陰式與腹式子宮全切手術(shù)，比較兩2組不同手術(shù)方式臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將272例子宮及宮頸良性疾病并具有子宮切除適應(yīng)證的患者分為觀察組和對照組，各136例。觀察組:年齡38～61歲，平均 (44.61±4.21)歲。其中子宮肌瘤116例，子宮腺肌瘤10例，CIN3級6例，宮血4例。對照組:年齡35～64歲，平均 (46.43±5.25)歲。其中子宮肌瘤101例，子宮腺肌瘤30例，CIN3級2例，宮血4例。2組患者既往無腹部手術(shù)史，術(shù)前經(jīng)B超及婦科檢查估計無粘連，子宮＜12周妊娠，術(shù)前均行宮頸液晶細(xì)胞學(xué)檢查及陰道五聯(lián)檢，排除宮頸癌及生殖道炎癥 。其中觀察組排除(1)生殖道惡性腫瘤，需行腹腔探查或盆腔淋巴清掃者。(2)子宮增大超過14周妊娠大小。(3)合并附件較大腫瘤。(4)陰道炎癥，陰道畸形無法暴露手術(shù)野，(5)盆腔重度粘連，子宮活動受限，有可能傷及盆腔臟器者［1］。2組患者的年齡、子宮大小，疾病種類等方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組術(shù)前均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前3 d陰道灌洗上藥，術(shù)前晚及術(shù)日灌腸。麻醉方法:采用腰硬聯(lián)合或靜脈全身麻醉。

1.2.1 觀察組 采用改良陰式宮切手術(shù)。麻醉達(dá)成后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪巾。4號絲線將小陰唇固定于大陰唇外側(cè)皮膚上，再次以碘伏消毒陰道穹窿部及宮頸。金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并探查膀胱與宮頸的關(guān)系。以特質(zhì)宮頸爪鉗鉗夾宮頸，并牽引宮頸。于膀胱－宮頸間隙注入1∶20萬單位腎上腺素或縮宮素稀釋液(3%)，減少術(shù)中出血，利于上推膀胱。以電刀切開膀胱與子宮界面下方約0.5 cm處，環(huán)形切開宮頸與陰道粘膜交界，深達(dá)宮頸筋膜。食指分離膀胱－宮頸間隙至子宮膀胱腹膜反折處，剪開腹膜反折，并擴(kuò)大腹膜切口，4號線縫合腹膜做牽引標(biāo)志。分離子宮－直腸間隙至子宮直腸反折處，剪開反折腹膜，4號線縫合腹膜做牽引標(biāo)志。以小S型拉鉤，陰道特制拉鉤拉開陰道前后壁，充分暴露手術(shù)野。以中彎鉗分別鉗夾兩側(cè)主韌帶、骶韌帶，切斷，1號可吸收線縫扎，并保留縫線，并以10號絲線加固縫合。如遇宮頸較長，或?qū)ふ腋鼓し凑劾щy，也可選擇邊上推膀胱及直腸，同時處理宮頸主韌帶、骶韌帶，再分離至反折處?？拷訉m分別鉗夾兩側(cè)子宮血管，宮旁組織，切斷，近側(cè)端以10號絲線縫扎。以特制陰式附件拉鉤暴露子宮角部，分別鉗夾兩側(cè)圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，切斷，以10號絲線雙重縫扎。也可選擇自陰道前穹窿將宮體牽出，再處理輸卵管、卵巢固有韌帶和圓韌帶。如遇子宮較大操作困難者，無法取出或切除者，可在完成子宮血管結(jié)扎后進(jìn)行切除［2］，可選擇將子宮體縱行切開，或先將肌瘤剔除，再處理各韌帶。如遇子宮前壁體部肌瘤，也可自陰道后穹窿將子宮拉出，再處理各韌帶。檢查各韌帶斷端無出血，組織鉗鉗夾盆腔腹膜及陰道前后壁，以1號可吸收線連續(xù)縫合，兩側(cè)分別與主韌帶、骶韌帶標(biāo)志線結(jié)扎，第二層加固縫合。術(shù)畢導(dǎo)尿，留置尿管48 h。術(shù)后陰道內(nèi)填塞碘伏紗布2塊，以壓迫止血，1 d后取出。

1.2.2 對照組 按傳統(tǒng)的手術(shù)方式行腹式子宮全切術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件，統(tǒng)計結(jié)果以(x±s)表示，兩組間差異的比較采用x方檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2組中均無周圍器官損傷，均于術(shù)后48 h拔除尿管并自行排尿，患者切口均甲級愈合。觀察組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均短于對照組、術(shù)中出血少于對照組。2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)效果及術(shù)后情況比較 (x±s)

3 討論

傳統(tǒng)的腹式子宮全切手術(shù)，視野暴露好，對手術(shù)器械要求不高，便于操作，但術(shù)后恢復(fù)慢，易導(dǎo)致粘連，腹壁遺留永久性瘢痕，給患者造成心理負(fù)擔(dān)［2］。隨著手術(shù)技能的不斷提高和特殊器械的應(yīng)用，改良陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，目前已廣泛應(yīng)用于非脫垂子宮的患者。本結(jié)果表明，陰式宮切組術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后排氣、及術(shù)后住院天數(shù)均優(yōu)于腹式宮切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。體現(xiàn)了改良陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)越性。其缺點是手術(shù)適應(yīng)證要求高，手術(shù)視野小，易損傷臨近組織。所以對術(shù)者的手術(shù)技能要求較高，對子宮大、盆腔粘連重的操作困難。故術(shù)前做好婦科及超聲檢查，充分估計子宮大小及活動度。還應(yīng)了解有無盆腔手術(shù)史及陰道條件并排除惡性病變。術(shù)中特別注意以下幾點:(1)正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度。我們選擇膀胱與子宮界面下方約0.5 cm處，電刀環(huán)形切開宮頸與陰道黏膜交界，深達(dá)宮頸筋膜，太深易導(dǎo)致宮頸出血，不易分離，太淺易導(dǎo)致膀胱直腸損傷。應(yīng)用電刀，減少了術(shù)中出血，深達(dá)宮頸筋膜層，便于分離膀胱－宮頸間隙。如遇宮頸較長或?qū)ふ腋鼓し凑劾щy，也可選擇邊上推膀胱及直腸，同時可緊貼子宮兩側(cè)處理宮頸主韌帶、骶韌帶、子宮血管，繼續(xù)向上處理宮旁組織和血管，隨著宮旁組織的處理，腹膜反折自然暴露出來。(2)要注意避免臨近器官的損傷。充分游離膀胱子宮間隙，靠近宮頸及子宮兩側(cè)鉗夾。結(jié)扎子宮血管要牢固，防止滑脫，也是子宮體縱行切開，肌瘤剔除的先決條件。如遇子宮前壁體部肌瘤，也可自陰道后穹窿將子宮拉出，便于手術(shù)操作。組織鉗鉗夾盆腔腹膜及陰道前后壁，由于盆腔腹膜面可緊貼陰道前后壁剝離面，即縮短手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血，又防止術(shù)后血腫形成。兩側(cè)角部分別與子宮主韌帶、骶韌帶結(jié)扎在一起，防止術(shù)后陰道脫垂，可起到良好的效果。

［1］汪桂蘭.陰式子宮切除158例分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2005，21(7):448－449.

［2］王敏，高山.非脫垂陰式子宮切除31例臨床分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(3):185－186.

(收稿 2013－05－12)