左 華

江蘇大豐瑞鑫醫(yī)院 大豐 224100

胃十二指腸潰瘍大出血因患者大量嘔血、柏油樣便，導(dǎo)致紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容明顯下降，引起脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)休克前期癥狀或休克狀態(tài)［1］。2008－12－2012－12間，我們對90例胃十二指腸潰瘍大出血患者分別采用胃大部切除術(shù)和內(nèi)科保守治療，并比較臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組90例患者根據(jù)患者的潰瘍病史、嘔血與便血，通過急診胃鏡檢查及選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影等，確診為胃十二指腸潰瘍大出血［1］。隨機分為觀察組(外科手術(shù))和對照組(內(nèi)科保守治療)2組，各45例。2組患者的年齡、性別、潰瘍病程、出血量、中重度休克發(fā)生率和合并癥等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料的比較 n(%)

1.2 治療方法 2組均予臥床休息、保暖、鎮(zhèn)靜、吸氧。密切觀察生命體征、CVP和尿量。對照組:快速輸液、輸血補充血容量，進行有效的抗休克治療，適當(dāng)使用升壓藥。給予止血劑和H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑等。口服局部止血藥物溶液，必要時急診胃鏡下止血。觀察組:在抗休克、抑酸劑等緊急處理后積極早期手術(shù)治療。全身麻醉，上腹部正中切口。常規(guī)將胃竇前壁切開，將胃內(nèi)的積血清除后，對胃及十二指腸進行探查。潰瘍出血處先予8字縫合或電灼止血。胃潰瘍出血行包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)，盡量行畢氏Ⅰ式胃腸吻合術(shù)。十二指腸后壁穿透性出血者，需將十二指腸前壁切開，采用貫穿縫扎將潰瘍底部的出血動脈縫扎再行處理。十二指腸球部以下的潰瘍病灶不能切除時，可結(jié)扎胃十二指腸動脈或胰十二指腸上動脈，再選擇合適的胃腸吻合方式。術(shù)后給予胃腸減壓、禁食、營養(yǎng)支持、抗感染、抑酸劑等治療。治療后觀察2組治愈率、病死率。出院后均隨訪6～24個月，觀察潰瘍復(fù)發(fā)率。

1.3 療效評價 治愈:出血停止，無明顯并發(fā)癥。好轉(zhuǎn):出血較前緩解或減少，休克癥狀好轉(zhuǎn)，患者轉(zhuǎn)院或自動出院。死亡:患者經(jīng)治療無效后死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進行分析，所有計量資料均用x±s表示，組間用t檢驗進行比較，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的治愈率、好轉(zhuǎn)率 、病死率等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05。2組出院后均隨訪6～24月，觀察組遠期潰瘍復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組治愈率、死亡率和潰瘍復(fù)發(fā)率的比較 n(%)

3 討論

胃十二指腸潰瘍大出血是上消化道大出血的主要原因，其中約80%是由十二指腸潰瘍引起的［2］。胃潰瘍一般為胃左、胃右動脈分支的側(cè)壁被侵蝕破裂，十二指腸潰瘍多為胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。大出血通常是指出血量＞1mL/min，當(dāng)血細胞比容＜30%時，估計出血量＞1 000 mL，短期內(nèi)可出現(xiàn)明顯休克癥狀。有潰瘍病史者診斷并不困難，但無潰瘍病史時，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管靜脈曲張破裂出血和膽道出血相鑒別。

非手術(shù)治療主要是對失血性休克的預(yù)防和急救，也可作為術(shù)前準備。嚴密監(jiān)測生命體征、CVP和尿量，判斷失血量和休克程度。立即建立可靠的靜脈輸液通道，排在首要的是補充血容量，保住生命。失多少、補多少，在1～2 h內(nèi)，補充損失體液量的2/3［3］?？焖佥斎肫胶庖?，右旋糖酐或代血漿，必要時輸血，保持血細胞比容不低于30%。給予吸氧、鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等。意識清楚者可口服去甲腎上腺素或凝血酶原冰鹽水溶液?；颊卟∏樵试S時可行急診胃鏡明確診斷和鏡下局部藥物注射或燒灼止血等。但嚴重大出血、積極治療無效、既往類似大出血史、正規(guī)治療中出血、不排除胃癌出血、年齡＞60歲、合并有穿孔或幽門梗阻等時應(yīng)盡早行手術(shù)治療。其原因為:(1)胃大部切除術(shù)切除出血部位或結(jié)扎供應(yīng)病灶的營養(yǎng)血管，能達到迅速止血目的。(2)切除大部分胃體和胃竇部，減少胃酸和胃蛋白酶的分泌，切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位［1］，減少潰瘍復(fù)發(fā)及并發(fā)出血穿孔的機會。(3)潰瘍惡變出血時行早期胃切除，明顯延長生存期和提高生活質(zhì)量。(4)潰瘍出血時合并穿孔或者合并有幽門梗阻時，行胃大部切除術(shù)可達到根治性治療效果。(5)將胃腸重建后，一般不影響患者的消化吸收功能。加上現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛躍發(fā)展，吻合器的使用，大大簡化了手術(shù)操作程序、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、有利于患者恢復(fù)。本文觀察組患者治愈好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，病死率和遠期潰瘍復(fù)發(fā)率遠低于對照組，且無1例圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥，說明觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組。

手術(shù)治療時應(yīng)注意:(1)術(shù)前盡量明確診斷，對不能明確出血部位者，如情況許可應(yīng)行胃鏡檢查［4］。嚴密監(jiān)測病情，了解休克程度，判斷手術(shù)風(fēng)險，加強醫(yī)患溝通。(2)術(shù)前準備要快速有效，積極補液、抗休克、止血、抑酸劑應(yīng)用、支持等綜合治療，將手術(shù)風(fēng)險降低到最低點。(3)術(shù)中首先確定出血部位，對于出血原因不明的患者，應(yīng)先進行全腹探查，后切開胃壁，必要時可延至幽門部位，應(yīng)用鹽水沖洗，以方便發(fā)現(xiàn)及觀察病灶［5］。(4)盡量行胃大部切除術(shù)切除潰瘍病灶，以免再次出血，十二指腸球部以下的潰瘍病灶不能切除時，可結(jié)扎胃十二指腸動脈或胰十二指腸上動脈，行潰瘍曠置。(5)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗休克治療、保護心腦腎等重要臟器功能，予胃腸減壓、禁食，加強抗感染、營養(yǎng)支持，正規(guī)內(nèi)科潰瘍抑酸劑等治療。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:428－431.

［2］董光龍，張章.難以切除的十二指腸潰瘍大出血的手術(shù)治療［J］.醫(yī)學(xué)新知，2006，16(5):260 －269.

［3］楊紅映.86例胃十二指腸潰瘍大出血的治療體會［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，4(8):72 －73.

［4］劉子君.手術(shù)治療20例胃十二指腸大出血的體會［J］.臨床誤診誤治，2006，19(10):51.

［5］張文龍.胃十二指腸潰瘍性大出血的外科治療［J］.中國醫(yī)學(xué)指南，2010，18(6):98 －99.

(收稿 2013－10－21)