豆真珍，趙麗輝

（河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 054000）

隨著介入治療的不斷發(fā)展，全腦血管造影術(shù)廣泛應(yīng)用于腦血管病診斷中。本文對(duì)全腦血管造影過程中發(fā)現(xiàn)的1例主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）患者的處理及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，以期減少診治過程中類似情況所增加的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1 臨床資料

患者，女，59歲，主因發(fā)作性眩暈1個(gè)月入院。既往：高血壓、冠心病、糖尿病史。查體：無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征。頭顱CT平掃未見異常。診斷：短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓3級(jí)高危、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病。經(jīng)患者同意予以行全腦血管造影術(shù)。從右側(cè)股動(dòng)脈入路，導(dǎo)絲上行至降主動(dòng)脈段受阻，術(shù)中造影未能顯示正常主動(dòng)脈弓及弓上血管（圖1A），及時(shí)將導(dǎo)管撤之腹主動(dòng)脈，可見腹主動(dòng)脈中部一中度狹窄（圖1B），腹主動(dòng)脈后方隱約可見另一腹腔動(dòng)脈顯影（圖1C）。

為明確診斷，進(jìn)一步行胸主動(dòng)脈聯(lián)合腹主動(dòng)脈CT血管造影（CTA），結(jié)果示主動(dòng)脈弓末端可見雙腔結(jié)構(gòu)及內(nèi)膜片影，假腔在右側(cè)，真腔在左側(cè)，病變向下延續(xù)至右側(cè)髂總動(dòng)脈，假腔內(nèi)可見低密度充盈缺損，腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈均發(fā)自真腔。診斷為：AD動(dòng)脈瘤（DebakeyⅢ型），主動(dòng)脈弓末端可見雙腔結(jié)構(gòu)及內(nèi)膜片影（圖2），病變向下延續(xù)至右側(cè)髂總動(dòng)脈，假腔內(nèi)可見低密度充盈缺損，腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈均發(fā)自真腔（圖3）。而全腦血管造影則是從右側(cè)股動(dòng)脈夾層假腔入路，進(jìn)入了腹主動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈假腔內(nèi)，圖1C隱約所見的腹腔動(dòng)脈顯影為腹主動(dòng)脈的真腔。追問病史，患者曾于6年前過度勞累后出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“心肌梗死”治療。6年來未再診治。

依據(jù)病情為患者行經(jīng)皮介入主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，從左側(cè)橈動(dòng)脈留置鞘管、造影導(dǎo)管，主動(dòng)脈造影顯示夾層動(dòng)脈瘤破口位于胸主動(dòng)脈右側(cè)（圖4）。從左側(cè)股動(dòng)脈入路植入Relay 28M型主動(dòng)脈覆膜支架，于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口近端釋放，釋放成功后經(jīng)橈動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈瘤無顯影（圖5）。

圖1 主動(dòng)脈造影

圖2 CTA圖示

圖3 CTA三維重建圖

圖4 主動(dòng)脈造影

圖5 釋放主動(dòng)脈覆膜支架后主動(dòng)脈造影

2 討 論

AD是一種危及生命的主動(dòng)脈疾病，其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病死率高，若不及時(shí)診斷進(jìn)行治療有50%患者在24h內(nèi)死亡［1］。AD是多種易感因素共同作用的結(jié)果，各種易患因素均在不同程度上導(dǎo)致了主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和（或）動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變［2］。常見的致病因素為高血壓和主動(dòng)脈中層變性，此外還有動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合征、妊娠、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈創(chuàng)傷、梅毒性主動(dòng)脈炎等［3］。本患者患高血壓，同時(shí)合并冠心病、糖尿病，存在動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈中層變性，致本病發(fā)生。血管造影可以直接或間接診斷AD，直接征象是顯示內(nèi)膜片和真假腔，內(nèi)膜片在切線位上顯示最清楚，但當(dāng)假腔被血栓完全閉塞或假腔顯影較淡時(shí)，主動(dòng)脈造影僅能顯示真腔，不能顯示內(nèi)膜片和假腔，從而易造成假陰性［4］。確診AD的檢查中，CT和MRI可作為AD的首選影像檢查方式［5］，螺旋CT血管造影以及三維重建主動(dòng)脈及其分支技術(shù)的不斷改進(jìn)，提高了CT診斷AD的準(zhǔn)確性。而磁共振的非侵入性、高分辨率、三維重建等優(yōu)點(diǎn)在診斷主動(dòng)脈夾層中起到了很大的作用。在治療上，藥物治療主要適用于穩(wěn)定的沒有并發(fā)癥的急性遠(yuǎn)端夾層的患者，有學(xué)者主張除非患者有低血壓，一旦疑診AD，應(yīng)立即進(jìn)行控制血壓和心率治療。收縮壓應(yīng)控制在100～120mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），平均動(dòng)脈壓在60～75mm Hg［6］。目前保留主動(dòng)脈瓣及同期植入胸主動(dòng)脈覆膜支架等技術(shù)越來越多地被應(yīng)用［7］。EUROSTAR研究和英國注冊(cè)資料中包括443例胸主動(dòng)脈疾病接受動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療患者，其中57%的患者需血管腔內(nèi)假體置入退化的動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層，技術(shù)成功率分別是87%和89%，30d死亡率9.3%［8］。

在AD的診斷中，因全腦血管造影示腹主動(dòng)脈狹窄而發(fā)現(xiàn)AD的并不多見，在本例患者中，作者做到了手法熟練、輕柔，遇突發(fā)情況及時(shí)判斷、處理，成功保護(hù)了AD假腔血管壁，避免術(shù)中主動(dòng)脈破裂出血。本病例提示，在全腦血管造影術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈狹窄或發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈后方隱約顯影的大動(dòng)脈應(yīng)考慮到主動(dòng)脈夾層的可能性。

總之，AD為少見而嚴(yán)重的心血管疾病，死亡率高，需早診斷、早治療、控制疾病進(jìn)展、降低死亡率，介入治療及CT、MRI影像學(xué)的發(fā)展為AD的診斷提供了有利的途徑。

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［4］史?？。R麗.主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)診斷價(jià)值及臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)影像，2011，1（1）：62-63.

［5］凃茜，熊飛，張東友，等.X線、MSCT和 MRI對(duì)主動(dòng)脈夾層的臨床應(yīng)用對(duì)比研究［J］.臨床影像技術(shù)，2011，26（2）：139-141.

［6］Marx J.Rosen，semergency medicine［M］.5th ed.St.Louis，Mo：Mosby，2003：1171-1176.

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