李 飛，岳建農(nóng)，鄒 澤，李 娜，王淋麗

（黔江中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶黔江409000）

彌漫性化膿性全腹膜炎是由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或損傷所引起的外科常見(jiàn)的一種嚴(yán)重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎，源于腹腔臟器感染、壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及惡心、嘔吐、發(fā)熱和白細(xì)胞（WBC）升高，嚴(yán)重時(shí)可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，如未能及時(shí)治療可死于中毒性休克?，F(xiàn)以1例彌漫性化膿性全腹膜炎患者為例，分析患者的抗感染治療，并為其制定個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案。

1 臨床資料

患者，男，65歲，體質(zhì)量54kg，因“腹痛、腹脹伴肛門(mén)停止排氣排便2d”于2010年10月24日入院?；颊?d前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中下腹痛，呈持續(xù)性脹痛，肛門(mén)停止排氣和排便，惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，嘔吐數(shù)次，非噴射性，無(wú)頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶及呼吸困難，未予以重視，未做任何處理，后患者癥狀加重入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)傳染病和慢性病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷及手術(shù)、輸血史。吸煙（草煙50g／d持續(xù)30年），飲白酒500g／d持續(xù)30年。入院時(shí)查血常規(guī)，WBC：10.63×109／L；NEUT%：95.2%，余未見(jiàn)異常。入院診斷：腹痛待查，（1）腸梗阻；（2）腸系膜栓塞。

2 病情進(jìn)展及治療情況

10月24日，患者查體：腹部明顯膨隆，腹壁張力較高，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，腸鳴音未聞及?；颊吣壳盁o(wú)腹膜炎體征，僅表現(xiàn)為腹脹，暫無(wú)手術(shù)指征，保守對(duì)癥治療，胃腸減壓，密切觀察腹部體征，經(jīng)驗(yàn)性暫給予頭孢哌酮／舒巴坦4g靜脈滴注，每日1次，甲硝唑1g靜脈滴注，每日1次抗感染。

10月25日，患者腹部立臥位片提示：膈下游離氣體，考慮腹腔臟器穿孔。目前需急診行剖腹探查術(shù)，根據(jù)手術(shù)中探查情況決定手術(shù)方式，做好手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量淡黃色及稀大便，約1 000g，吸出大便用生理鹽水及甲硝唑沖洗，見(jiàn)乙狀結(jié)腸折返處有一直徑3cm破口，行瘺口修補(bǔ)，橫結(jié)腸造瘺術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后給予頭孢哌酮／舒巴坦4g靜脈滴注，每日1次，甲硝唑1g靜脈滴注，每日1次抗感染。禁飲禁食，氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持，止血，補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。

10月30日，為術(shù)后第5天，患者精神差，述腹部不適，全腹膨隆，腸鳴音1～3次／分鐘，腹部仍明顯張力，壓痛不明顯。查血常規(guī)，WBC：22.77×109／L，NEUT%：82.44%，體溫：38.8℃，患者目前存在感染，加強(qiáng)切口換藥，上報(bào)院感，行培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)。目前加強(qiáng)抗感染治療，頭孢哌酮／舒巴坦4g靜脈滴注，每日2次，奧硝唑0.5g靜脈滴注，每日2次抗感染。

11月3日，為術(shù)后第8日，患者精神仍差，查體：全腹仍膨隆，腸鳴音7次／分鐘。行腹腔引流液培養(yǎng)結(jié)果提示：大腸埃希菌和鶉雞腸球菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)：大腸埃希菌對(duì)泰能、頭孢吡肟敏感；鶉雞腸球菌為泛耐藥細(xì)菌。查血常規(guī)，WBC：28.02×109／L，NEUT%：89.46%，體溫：39.1 ℃。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診后調(diào)整了抗感染治療方案：亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，夫西地酸0.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，氟康唑0.4g靜脈滴注，每日1次。

11月5日，為術(shù)后第10天，患者精神可，神志清楚，患者腸鳴音正常，腹脹明顯緩解。查血常規(guī)，WBC：17.16×109／L，NEUT%：77.31%，體溫：37.5℃，患者目前抗感染治療有效，繼續(xù)抗感染治療。

11月9日，患者精神可，出現(xiàn)神志恍惚，自言自語(yǔ)等癥狀，患者體溫已正常，腹部腸鳴音正常，腹部膨隆緩解，患者11月7日已進(jìn)食流質(zhì)飲食，進(jìn)食后無(wú)不適。復(fù)查血常規(guī)，WBC：14.27×109／L，NEUT%：70.98%，目前患者抗感染治療有效，治療上停用泰能，改為頭孢吡肟1g靜脈滴注，每8小時(shí)1次。

11月12日，為術(shù)后第17天，患者精神可，神志清晰，飲食好。查體：生命體征平穩(wěn)，血壓正常，結(jié)腸旁溝引流管被患者自行拔出，未見(jiàn)出血及流液。血常規(guī)，WBC：8.35×109／L，NEUT%：61.52%。今日停用抗菌藥物。患者抗感染治療藥物表及血常規(guī)及體溫表分別見(jiàn)表1、2。

表1 患者抗感染藥物表

表2 血常規(guī)及體溫表

3 討 論

3.1 抗感染治療評(píng)價(jià) 患者腹部CT提示空腔臟器穿孔破裂。急行腹腔探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量柑橘及稀大便，小腸、結(jié)腸、網(wǎng)膜水腫明顯，表面附有膿胎。術(shù)中取出大便，吸出膿液，行行瘺口修補(bǔ)，橫結(jié)腸造瘺術(shù)。以屬于感染范疇。有使用抗菌藥物指征。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》腹膜炎常見(jiàn)的致病菌包括：大腸桿菌等腸桿科細(xì)菌、腸球菌和擬桿菌等厭氧菌的混合感染。在給予抗感染治療前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲得病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。應(yīng)盡早地開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，經(jīng)驗(yàn)性治療需選擇能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌及脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物?；颊唛_(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療前并沒(méi)有留取標(biāo)本送培養(yǎng)，在經(jīng)驗(yàn)性治療5d，因抗感染治療效果不好后，才留取腹腔引流液做細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)性治療后再做培養(yǎng)會(huì)影響細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，影響抗感染治療的療效。

患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)使用頭孢哌酮／舒巴坦聯(lián)用替甲硝唑，頭孢哌酮／舒巴坦為三代頭孢菌素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和部分厭氧菌較敏感。頭孢哌酮／舒巴坦聯(lián)用替硝唑抗菌譜幾乎能覆蓋腹腔感染的可能的致病菌。患者經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)頭孢哌酮／舒巴坦和甲硝唑1d只給藥1次，給藥方案欠妥，頭孢哌酮／舒巴坦為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，每日需給藥2次，按說(shuō)明書(shū)要求，甲硝唑每日需要給藥2～3次。

患者培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果培養(yǎng)出大腸埃希菌和鶉雞腸球菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)：大腸埃希菌對(duì)只泰能、頭孢吡肟敏感，對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星等耐藥；鶉雞腸球菌為泛耐藥。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診后，指出患者頭孢哌酮／舒巴坦已經(jīng)耐藥，立即停用頭孢哌酮／舒巴坦，改為亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，抗感染，鶉雞腸球菌為泛耐藥，有文獻(xiàn)報(bào)道鶉雞腸球菌對(duì)夫西地酸中度敏感，本院檢驗(yàn)科未對(duì)夫西地酸進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，夫西地酸鈉通過(guò)抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成而產(chǎn)生殺菌作用，對(duì)一系列革蘭陽(yáng)性細(xì)菌有強(qiáng)大的抗菌作用，故臨床藥師建議使用夫西地酸靜脈使用0.5g每天3次。

患者使用亞胺培南西司他丁鈉6d后，患者出現(xiàn)神志恍惚，自言自語(yǔ)等癥狀，考慮很可能為使用亞胺培南西司他丁鈉的中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)，立即上報(bào)不良反應(yīng)中心，停用亞胺培南西司他丁鈉，改為對(duì)大腸埃希菌同樣敏感的頭孢吡肟抗感染，停藥后患者癥狀緩解。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 回顧患者的抗感染用藥，患者入院后立即針對(duì)腸桿科細(xì)菌、腸球菌和擬桿菌等厭氧菌，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4g靜脈滴注，每日1次，甲硝唑1g靜脈滴注，每日1次進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，患者肝腎功能正常，對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可以按治療劑量使用，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、肝臟毒性、血液不良反應(yīng)等，患者使用頭孢哌酮／舒巴坦10d，告知醫(yī)師使用期間應(yīng)復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)凝血酶原時(shí)間，告知患者用藥期間應(yīng)禁止飲酒和服用含乙醇的藥物或食物。

患者培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果培養(yǎng)出大腸埃希菌和鶉雞腸球菌生長(zhǎng)，大腸埃希菌只對(duì)泰能、頭孢吡肟敏感，鶉雞腸球菌為泛耐藥，臨床藥師會(huì)診后建議停用頭孢哌酮／舒巴坦和奧硝唑，改用亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注，每8小時(shí)1次、夫西地酸鈉0.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次抗感染。亞胺培南西司他丁鈉為廣譜的抗菌藥物，亞胺培南對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌均有很強(qiáng)抗菌作用，西司他丁為腎脫氫肽酶Ⅰ抑制劑，本身不具有抗菌作用，但是，西司他丁可阻礙腎脫氫肽酶Ⅰ對(duì)亞胺培南的水解，阻斷亞胺培南在體內(nèi)的代謝，保護(hù)亞胺培南在腎臟中不被破壞，減少亞胺培南的代謝并減輕藥物的腎毒性。亞胺培南西司他丁鈉每日用量在2g以上，以及既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腎功能減退者用藥后可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，患者每日用量共為3g，用藥6d后出現(xiàn)神志恍惚，自言自語(yǔ)等癥狀，故藥師建議立即停藥，改為頭孢吡肟繼續(xù)抗感染治療。由于長(zhǎng)期使用亞胺培南西司他丁鈉容易造成二重感染，患者使用亞胺培南西司他丁鈉前已經(jīng)抗感染治療數(shù)日，故臨床藥師建議使用氟康唑首劑0.4g，后每日0.2g靜脈滴注預(yù)防真菌感染。由于亞胺培南西司他丁鈉有肝腎毒性、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，故在用藥期間，臨床藥師建議定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能、血常規(guī)及凝血酶原時(shí)間的相關(guān)檢查。

患者培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)出來(lái)的鶉雞腸球菌為泛耐藥，但檢驗(yàn)科未對(duì)夫西地酸進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及夫西地酸的抗菌譜，選擇使用夫西地酸抗感染。夫西地酸鈉為強(qiáng)堿弱酸鹽，易溶于水，但夫西地酸難溶于水。在pH7.4的溶液體系中電離度最高，低于該值易出現(xiàn)沉淀。故使用夫西地酸鈉時(shí)告知護(hù)理人員必須使用所附的無(wú)菌緩沖溶液溶解，將所附緩沖溶液用完且藥物充分溶解后，才能用生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈輸注。并告知護(hù)理人員使用時(shí)不可與全血、氨基酸溶液和含鈣溶液混合使用。由于靜脈注射夫西地酸鈉容易導(dǎo)致血栓性靜脈炎和靜脈痙攣，臨床藥師告知護(hù)理人員每0.5g夫西地酸每瓶靜脈輸注時(shí)間不應(yīng)少于2～4h，而且應(yīng)輸入血流良好、直徑較大的靜脈，或中心靜脈插管輸入，以減少發(fā)生血栓性靜脈炎和靜脈痙攣的危險(xiǎn)。

本文通過(guò)分析1例彌漫性化膿性全腹膜炎患者的抗感染治療方案，以及為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可以看出藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥師為患者提供的直接的、負(fù)責(zé)的、與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)，目的是保證病人用藥安全、有效。醫(yī)院藥學(xué)的全部活動(dòng)應(yīng)建立在以患者監(jiān)護(hù)為中心的基礎(chǔ)上，以最大限度地改善患者身心健康為目標(biāo)，才能承擔(dān)起監(jiān)督、執(zhí)行、保護(hù)患者用藥安全、有效的社會(huì)責(zé)任。

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