錢金秀 郭啟榮

云南省祥云縣疾病預(yù)防控制中心，云南 祥云 672100

不同痰液標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分支桿菌涂片鏡檢對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值

錢金秀 郭啟榮

云南省祥云縣疾病預(yù)防控制中心，云南 祥云 672100

目的：探討不同痰液標(biāo)本涂片鏡檢結(jié)核分支桿菌對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值。方法：對(duì)疑似肺結(jié)核患者767例采集即時(shí)痰、夜間痰、清晨痰三份標(biāo)本進(jìn)行涂片染色鏡檢結(jié)核分支桿菌，痰液標(biāo)本按性狀分為唾液痰、粘液痰、干酪樣痰、血痰，并對(duì)其鏡檢陽(yáng)性率進(jìn)行比較。結(jié)果：上述4類痰液標(biāo)本的結(jié)核分支桿菌鏡檢陽(yáng)性率分別為：0.2%、1.2%、3.6%、0.2%。結(jié)論：粘液痰和干酪樣痰的陽(yáng)性率明顯高于唾液痰和血痰。

肺結(jié)核；結(jié)核分枝桿菌；痰液

結(jié)核病是一種慢性傳染病，80%發(fā)生在肺部。已有幾千年的歷史，曾經(jīng)長(zhǎng)期肆虐于廣大人民群眾，造成百萬(wàn)以上健康人尤其是青壯年與嬰幼兒的死亡。20世紀(jì)70年代后期，由于化療的成功，許多國(guó)家和地區(qū)的結(jié)核病疫情已降到非常低的水平。自20世紀(jì)80年代后期以來(lái)，隨著世界人口的增加，人口結(jié)構(gòu)趨向老齡化；人群流動(dòng)頻繁；耐多藥病例的增多以及艾滋病毒的迅速蔓延，使結(jié)核病疫情在全世界開(kāi)始回升和蔓延［1］?，F(xiàn)代結(jié)核病控制策略的核心是發(fā)現(xiàn)和治愈痰涂片鏡檢陽(yáng)性的肺結(jié)核病人，特別是初治痰涂片陽(yáng)性病人。農(nóng)村的涂陽(yáng)患病率遠(yuǎn)高于城市。痰結(jié)核菌檢查在現(xiàn)代結(jié)核病控制工作中具有獨(dú)特的重要作用［2］，在結(jié)核病流行病學(xué)研究、監(jiān)測(cè)、臨床診斷、鑒別診斷、治療效果考核、評(píng)價(jià)結(jié)核病控制工作質(zhì)量及效果等諸多方面均依賴和離不開(kāi)痰結(jié)核菌檢查。因此，在國(guó)家結(jié)核病控制、規(guī)劃（National Tuberculosis Contrl Program NTCP）實(shí)施中，標(biāo)準(zhǔn)化痰結(jié)核菌檢查規(guī)程是重要的必不可少的組成部分［3］。在全球基金、中央轉(zhuǎn)移支付等結(jié)核病控制項(xiàng)目的支持下，在可疑肺結(jié)核患者中開(kāi)展痰涂片鏡檢篩查，以發(fā)現(xiàn)具有傳染性的肺結(jié)核病人，并給于DOTS（直接督導(dǎo)下的短程化療），最終控制結(jié)核病［4］。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年1月至2010年12月就診或轉(zhuǎn)診的咳嗽、咳痰2周；胸痛、乏力、盜汗、原因不明消瘦；痰中帶血；胸部X線檢查可疑肺結(jié)核患者767例，男432例，女335例。年齡6～93歲。總計(jì)篩檢痰涂片2301張。

1.2 標(biāo)本收集 每例可疑肺結(jié)核患者采集就診當(dāng)天即時(shí)痰、夜間痰及第二天的清晨痰共三份痰液標(biāo)本送檢。

1.3 結(jié)核分支桿菌涂片染色鏡檢所使用的抗酸染色（萋－尼染色）試劑統(tǒng)一由云南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科配備。

1.4 檢驗(yàn)方法：X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

唾液痰、粘液痰、干酪樣痰、血痰的結(jié)核分支桿菌涂片鏡檢陽(yáng)性率見(jiàn)表1。

表1 唾液痰、粘液痰、干酪樣痰、血痰的結(jié)核分支桿菌涂片鏡檢陽(yáng)性率

3 討論

3.1 痰結(jié)核菌檢查是確定傳染、診斷和治療肺結(jié)核的主要指標(biāo)。肺結(jié)核分類法［5］作出修改，突出了痰菌檢查，強(qiáng)調(diào)肺結(jié)核診斷要以痰菌檢查為主，X線檢查為輔。痰菌檢查方法以痰涂片檢查為主，有條件的地方可增加培養(yǎng)。痰結(jié)核菌檢查是診斷肺結(jié)核的一種直接確診方法，從肺結(jié)核病人的痰標(biāo)本中檢出結(jié)核菌，特別是活菌，是肺結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。但并非所有的肺結(jié)核病人都能得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)，痰結(jié)核菌培養(yǎng)較復(fù)雜，不適用于篩檢肺結(jié)核傳染源，痰涂片鏡檢簡(jiǎn)便易行，作為有效的常規(guī)方法在可疑肺結(jié)核患者中篩檢痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病人，從而發(fā)現(xiàn)病人。以痰菌檢查作為制定化療方案的主要依據(jù)，從而治療病人?？顾崛旧R檢確定是抗酸菌，可作為進(jìn)一步做培養(yǎng)、菌種鑒定、藥敏試驗(yàn)、菌種保存及相關(guān)研究的基礎(chǔ)。

3.2 當(dāng)患者標(biāo)本直接進(jìn)行涂片鏡檢時(shí)，能夠發(fā)現(xiàn)不同的分支桿菌形態(tài)。結(jié)核分支桿菌多數(shù)為桿狀，稍彎曲；菌體寬度0.3～0.6μm，菌體長(zhǎng)度不一，在0.5～0.8μm之間，多數(shù)在1.5～3.5μm；少數(shù)菌體可呈螺旋狀；染色良好的結(jié)核分支桿菌菌體內(nèi)，能夠發(fā)現(xiàn)著色較深的異染顆粒；含結(jié)核分支桿菌較多的新鮮標(biāo)本經(jīng)萋－尼染色后，既能發(fā)現(xiàn)單個(gè)存在的細(xì)菌，也能看到聚集成簇或分支狀排列的細(xì)菌。但在生長(zhǎng)的初期與衰老期，或在某些外界物理、化學(xué)因素的影響下，可變異呈現(xiàn)多形性變化，呈絲狀、放線狀或球狀、雙球狀［7］。在實(shí)際工作中，由于結(jié)核分支桿菌來(lái)源個(gè)體不同，基礎(chǔ)疾病等狀況不同，細(xì)菌形態(tài)差異較大。特別是隨訪病人，由于抗結(jié)核藥物的作用，菌體可斷裂出現(xiàn)斷點(diǎn)或成堆碎點(diǎn)狀排列等形態(tài)特征。

3.3 本次統(tǒng)計(jì)篩檢可疑肺結(jié)核患者767例，痰涂片2301張。檢出抗酸桿菌39例，陽(yáng)性片117張，陽(yáng)性率5.2%。全都符合臨床和X線檢查作出的診斷，甚至有少部分肺結(jié)核病人早期沒(méi)有典型X線征象，但結(jié)核菌已從痰液中排出，從而出現(xiàn)痰涂片鏡檢陽(yáng)性，支持臨床作出診斷，給予治療獲得良好效果?？己嘶熜Ч蕴稻鷻z查為主，是以痰菌轉(zhuǎn)陰率，而不是以病變吸收或硬結(jié)為主要指標(biāo)。

3.4 抗酸桿菌（AFB）涂片鏡檢作為發(fā)現(xiàn)傳染源、選擇化療方案、考核評(píng)價(jià)療效的重要手段，在現(xiàn)代結(jié)核病控制工作中占有不可缺少的位置。加強(qiáng)痰涂片鏡檢的質(zhì)量控制，提高結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室的痰檢質(zhì)量，提高肺結(jié)核病人的涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)率已成為當(dāng)前國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃實(shí)施中重要內(nèi)容。為了持續(xù)提高結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室痰涂片檢查的工作效率和可靠性，首先要開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，主要有以下幾個(gè)方面：①痰標(biāo)本采集：采集合格的痰標(biāo)本置于規(guī)格的痰盒中，標(biāo)識(shí)清楚，當(dāng)日不能進(jìn)行涂片的痰標(biāo)本置4℃冰箱保存。②抗酸染色試劑應(yīng)避光保存、效期內(nèi)使用、定期過(guò)濾、檢測(cè)確定質(zhì)量。③載破片要經(jīng)95%乙醇脫脂，檢查無(wú)劃痕后方可使用，載玻片只允許一次性使用，一張玻片只能涂抹一份痰標(biāo)本。④染色嚴(yán)格按照染色程序操作。肉眼觀察染色后痰膜呈均勻亮藍(lán)色，無(wú)紅色斑塊；將染色后的玻片置于報(bào)紙上，透過(guò)痰膜能分辨報(bào)紙上的文字；痰膜脫落部分小于整個(gè)涂摸面積的10%。⑤鏡檢要求：為防止抗酸桿菌的交叉污染，嚴(yán)禁油鏡頭直接接觸玻片上的痰膜；要仔細(xì)觀察300個(gè)視野。⑥核對(duì)、登記鏡檢結(jié)果，發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告；并做好痰片保存工作。在做好室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，積極參加室間質(zhì)量控制，應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量檢查和評(píng)估的方法，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，并通過(guò)采取一系列措施改進(jìn)和不斷提高實(shí)驗(yàn)室業(yè)務(wù)總體水平［8］。在實(shí)際工作中，我們不僅要嚴(yán)格控制以上各個(gè)環(huán)節(jié)，還要主動(dòng)和臨床醫(yī)生及病人多溝通，一定要留取患者深呼吸后，由肺部深處咳出的分泌物作為合格的痰標(biāo)本（標(biāo)本的質(zhì)量直接影響檢出結(jié)果）。只有大家相互配合，相互理解，相互支持，我們才能做好這項(xiàng)工作。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).中國(guó)結(jié)核病學(xué)科發(fā)展史［M］.北京：當(dāng)代中國(guó)出版社，1987：1－20.

［2］肖和平，黃建生，張晨曦譯.Styblo K..結(jié)核病流行病學(xué)［M］.成都：四川科學(xué)出版社，1994.

［3］端木宏謹(jǐn).我國(guó)結(jié)核病控制工作現(xiàn)狀及展望［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（10）：584.

［4］Kochi A.The global tuberculosis situation and the new control strategy of the WHO.Tubercle，1991，72：1～6.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì).中國(guó)結(jié)核病分類法［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（12）：716～717.

［6］婁永新主編.適用臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)與進(jìn)展［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，1993.

［7］中國(guó)防癆協(xié)會(huì)基礎(chǔ)專業(yè)委員會(huì).結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程［M］.中國(guó)教育文化出版社，2006.

［8］中國(guó)防癆協(xié)會(huì).結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程［J］.中國(guó)防癆雜志，1996，18（1）：28.

R446.19

A

1007－8517（2013）05－0136－02

2013.01.03）

指導(dǎo)老師：郭啟榮。