廖小兵，何能清，陳旭日，武修虎，李鵬飛，葉長(zhǎng)青

慢性病是目前嚴(yán)重危害社區(qū)居民健康的一種主要衛(wèi)生問(wèn)題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為慢性病管理的主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)，在慢性病預(yù)防控制工作中發(fā)揮重要作用，因此探索社區(qū)慢性病管理模式也就成為各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重要的科研任務(wù)。2007年底，深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心被選為國(guó)家科技支撐計(jì)劃中社區(qū)疾病預(yù)防與控制適宜技術(shù)推廣應(yīng)用和中遠(yuǎn)期效果評(píng)估研究監(jiān)測(cè)點(diǎn)，在試點(diǎn)中，對(duì)慢性病的不同管理模式進(jìn)行了認(rèn)真探索與實(shí)踐，并對(duì)不同管理模式下慢性病的管理效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心2008—2010年不同管理模式下有關(guān)慢性病管理的所有資料記錄，包括慢性病篩查資料、登記資料、管理效果資料等。

1.2 研究方法 2008—2010年，在牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備設(shè)施變化不大的情況下，對(duì)單人管理模式、專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理模式、全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式等三種社區(qū)慢性病患者健康管理模式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)研究，從慢性病患者篩查和管理數(shù)量、管理效果等方面對(duì)不同的慢性病管理模式進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。

1.3 慢性病患者健康管理模式

1.3.1 單人管理模式 (2008年及之前) 由1名全科醫(yī)師兼職管理慢性病患者，包括建立慢性病管理專(zhuān)案、隨訪、轉(zhuǎn)診等;其他全科醫(yī)師只負(fù)責(zé)篩查，不進(jìn)行管理，全科護(hù)士也不參與慢性病管理工作。

1.3.2 專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理模式 (2009年) 設(shè)置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由2名全科醫(yī)師、1名全科護(hù)士組成，公衛(wèi)醫(yī)師參與。團(tuán)隊(duì)對(duì)所有慢性病患者進(jìn)行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專(zhuān)案、隨訪、轉(zhuǎn)診、追蹤等;其他全科醫(yī)師只負(fù)責(zé)篩查，不負(fù)責(zé)管理、隨訪等工作，其他全科護(hù)士也不參與慢性病管理工作。

1.3.3 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式 (2010年及之后) 將疾病診療中的“首診負(fù)責(zé)制”原理引入到慢性病患者健康管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中，形成了全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制的慢性病患者健康管理模式。其定義為:在全科診療活動(dòng)中，以全科醫(yī)師為主、全科護(hù)士為輔，公衛(wèi)醫(yī)師參與，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉(zhuǎn)診服務(wù)等”為主要工作內(nèi)容，實(shí)施首診全科醫(yī)師全程負(fù)責(zé)的社區(qū)管理模式［1］。簡(jiǎn)單講，就是誰(shuí)發(fā)現(xiàn)，誰(shuí)管理，誰(shuí)負(fù)責(zé)。

1.3.3.1 組建工作團(tuán)隊(duì) 組建6個(gè)慢性病管理全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制工作團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)師和1名全科護(hù)士組成。首診醫(yī)師對(duì)慢性病患者的篩查、管理、隨訪、轉(zhuǎn)診等所有環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)，團(tuán)隊(duì)里的護(hù)士協(xié)助全科醫(yī)師共同做好本團(tuán)隊(duì)的慢性病管理工作。

1.3.3.2 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式的制度建設(shè) 為了使“全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制”得到有效落實(shí)，我們從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性以及基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生融合的角度考慮，對(duì)各服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了相應(yīng)的管理規(guī)定和制度設(shè)計(jì)，如全科醫(yī)師首診測(cè)血壓血糖制度、首診建檔制度、團(tuán)隊(duì)交接班制度、基本醫(yī)療與慢性病管理相融合的首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、醫(yī)療安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度、慢性病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)制度、雙向轉(zhuǎn)診重點(diǎn)人群追蹤管理制度、全科護(hù)士在慢性病管理中承擔(dān)的任務(wù)以及重點(diǎn)人群管理規(guī)定及注意事項(xiàng)等，依據(jù)這些規(guī)定和制度規(guī)范各團(tuán)隊(duì)的工作。

1.3.3.3 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式的績(jī)效考核辦法 社區(qū)健康服務(wù)中心為配合“全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制”工作模式的實(shí)施，制定了與之相適應(yīng)的績(jī)效管理模式。(1)以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行考核，將團(tuán)隊(duì)工作量納入整個(gè)團(tuán)隊(duì)的績(jī)效考核中，使團(tuán)隊(duì)目標(biāo)與個(gè)人績(jī)效掛鉤;(2)初期考核以“數(shù)量”為主，待各方面條件成熟，再注重工作“數(shù)量”和“質(zhì)量”的平衡;(3)考核注重基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效結(jié)合。核心在于各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的考核。將各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)按單位工作時(shí)間賦予分值，如高血壓篩查登記賦值為8分，兒童體檢賦值為16分，從而使各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)之間的比較能夠轉(zhuǎn)化成客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)二次分配方案的形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同管理模式下的慢性病患者篩查情況 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式下的慢性病患者篩查數(shù)量遠(yuǎn)高于單人管理模式和專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理模式下的篩查數(shù)量，見(jiàn)表1。

2.2 不同管理模式下的慢性病患者管理數(shù)量 在專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理模式及全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式下，慢性病患者管理數(shù)量明顯多于單人管理模式下的數(shù)量，特別是實(shí)施全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制的慢性病管理模式后，高血壓患者管理數(shù)量比單人管理模式下增長(zhǎng)971.19%，糖尿病增長(zhǎng)了752.63%，見(jiàn)表2。

2.3 不同管理模式下的慢性病患者管理效果 三種管理模式下的慢性病患者的規(guī)范治療率、控制滿意率、檔案資料完整率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，2008年實(shí)施的單人管理模式，慢性病患者篩查和管理數(shù)量最少、管理效果也最差，其管理對(duì)象只針對(duì)社區(qū)戶籍居民，對(duì)外來(lái)勞務(wù)工慢性病患者幾乎沒(méi)有進(jìn)行管理，由于只有1名全科醫(yī)師對(duì)社區(qū)慢性病患者進(jìn)行管理，其精力有限，所以管理數(shù)量與效果不可能會(huì)好。

表1 三種管理模式下的慢性病患者篩查情況Table 1 The situation of chronic disease screening effect under three management mode

表2 三種管理模式下的慢性病患者管理數(shù)量Table 2 The number of chronic disease management under three management mode

表3 三種管理模式下的慢性病患者管理效果比較〔n(%)〕Table 3 The comparison of chronic disease management effect under three management mode

2009年實(shí)施專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理模式后，由于參與社區(qū)慢性病管理的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增多，并且實(shí)施社區(qū)慢性病專(zhuān)科化的團(tuán)隊(duì)管理，無(wú)論從技術(shù)力量還是從時(shí)間精力方面都要優(yōu)于單人管理模式，因此慢性病患者篩查和管理數(shù)量、管理效果明顯要好，管理質(zhì)量也比較高。但是，實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理模式有許多弊病，主要表現(xiàn)在以下幾方面:(1)慢性病篩查與管理脫節(jié)。全科門(mén)診醫(yī)師只篩查不管理，慢性病管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)師主要負(fù)責(zé)管理，參與慢性病篩查比較少。(2)篩查病例數(shù)量少。全科門(mén)診醫(yī)師不直接管理，無(wú)責(zé)任無(wú)壓力，篩查工作量與全科門(mén)診醫(yī)師收入不掛鉤，導(dǎo)致全科門(mén)診醫(yī)師落實(shí)篩查的積極性不高。(3)管理患者數(shù)量有限。當(dāng)病例增加到200例以上時(shí)，管理團(tuán)隊(duì)感覺(jué)力不從心。(4)慢性病管理醫(yī)師與全科門(mén)診醫(yī)師互不認(rèn)同。慢性病管理醫(yī)師認(rèn)為慢性病管理工作繁瑣、壓力大，而全科診療相對(duì)簡(jiǎn)單。全科醫(yī)師認(rèn)為慢性病管理醫(yī)師工作比較輕松，只需為慢性病患者建立檔案、錄入資料、隨訪，還可以拿到平均績(jī)效獎(jiǎng)金。 (5)慢性病管理與全科診療分離，不符合全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念。

在專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理模式無(wú)法實(shí)施下去時(shí)，我們?cè)?009年下半年曾效仿其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施“片區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的慢性病管理模式［2－4］，但是通過(guò)一段時(shí)間的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)不適合本社區(qū)的實(shí)際情況。因?yàn)椤捌瑓^(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的慢性病管理模式比較適合人口較固定的社區(qū)，但深圳市社區(qū)人口流動(dòng)性非常大，即使在一個(gè)社區(qū)內(nèi)居民的住所也經(jīng)常變動(dòng)，而且劃片也比較困難。因此，在2010年初探索出適合本社區(qū)情況的“全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制”的慢性病管理模式。

2010年實(shí)施全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式后，慢性病患者的篩查數(shù)量、管理數(shù)量、規(guī)范治療率、控制滿意率、檔案資料完整率較單人管理模式和專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理模式下的都要高，表明全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式下的慢性病篩查及管理效果比較好。與發(fā)達(dá)國(guó)家［5］和國(guó)內(nèi)楊柯君等［6］、李春霖等［7］進(jìn)行的高血壓自我管理研究的結(jié)果相比，其高血壓、糖尿病控制效果更好。實(shí)踐證明，全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式是一種能夠充分體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的服務(wù)模式，它表現(xiàn)在以下幾方面:(1)實(shí)現(xiàn)了防治結(jié)合的連續(xù)性，尤其是加強(qiáng)了一、二級(jí)預(yù)防和健康教育。(2)體現(xiàn)了主動(dòng)服務(wù)的特點(diǎn)，特別有助于慢性病的防治、隨訪和管理，如醫(yī)務(wù)人員對(duì)未定期來(lái)隨訪的患者進(jìn)行主動(dòng)聯(lián)系等。(3)基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效融合避免了專(zhuān)科化的管理模式。(4)穩(wěn)定了醫(yī)患關(guān)系，增加了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任度，有助于建立首診醫(yī)師責(zé)任制和居民個(gè)人與家庭責(zé)任制。(5)充分實(shí)現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)生守門(mén)人的功能，促進(jìn)了患者健康檔案資料的更新與利用。

全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式的實(shí)施也對(duì)全科醫(yī)師和全科護(hù)士提出了更高的要求，除了要掌握慢性病管理的工作流程和工作內(nèi)容外，全科醫(yī)師應(yīng)具備以下素質(zhì):(1)能提供綜合性服務(wù)，能醫(yī)治80% ～90%的各科常見(jiàn)病 (問(wèn)題)、多發(fā)病。(2)能識(shí)別、發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)但可能會(huì)威脅患者生命的疾病 (問(wèn)題)并及時(shí)正確地轉(zhuǎn)診。(3)具有較好的溝通能力，能夠與患者形成一對(duì)一的伙伴關(guān)系。(4)能在社區(qū)獨(dú)立地開(kāi)展臨床工作。(5)是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生 (臨床預(yù)防和群體預(yù)防)。因此，在實(shí)施全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制管理模式前，一定要對(duì)全科醫(yī)師和全科護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，在其工作中不斷進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的慢性病管理能力。

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