遲百紅,李連弟,劉克

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院ICU,山東青島 266003)

哌拉西林-他唑巴坦對顱腦損傷病人HAP效果

遲百紅,李連弟,劉克

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院ICU,山東青島 266003)

目的探討哌拉西林-他唑巴坦(特治星)對顱腦損傷病人醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)經驗性治療的有效性和安全性。方法將腦科重癥監(jiān)護室(NICU)100例顱腦損傷合并HAP的病人隨機分為特治星組和頭孢曲松鈉組,各50例,分別應用特治星及頭孢曲松鈉治療7 d,進行實驗前后的下氣道分泌物培養(yǎng)、大便菌群分析、胸部X線平片檢查,記錄每日體溫、血常規(guī)、有無腹瀉及腹瀉出現的時間,比較兩組病人治療的有效性和安全性。結果氣道分泌物共培養(yǎng)出細菌104株,其中革蘭陰性菌88株,革蘭陽性球菌16株,兩組主要致病菌均為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌。特治星組治療HAP臨床有效率、細菌清除率、不良反應發(fā)生率分別為78%、73%、18%,頭孢曲松鈉組為52%、44%、34%,兩組比較差異均有顯著性(χ2＝4.17～10.92,P＜0.05)。結論NICU顱腦損傷病人HAP病原體前3位為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌。特治星在顱腦損傷病人HAP的經驗性治療中有較好的臨床療效和細菌學療效,且不良反應發(fā)生率較低。

哌拉西林-他唑巴坦;顱腦損傷;醫(yī)院獲得性肺炎;治療結果

顱腦損傷為腦科重癥監(jiān)護室(NICU)最常見疾病,入住NICU的病人大多呈昏迷狀態(tài),咳嗽、咳痰能力弱,應用鎮(zhèn)靜或肌松劑又易發(fā)生反流和誤吸,導致肺部感染[1]。加之,NICU病人呼吸機使用率高,增加了呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)病率。據報道,ICU病人8%～20%有醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),而機械通氣的病人則高達27%,病死率達20%～50%,由多重耐藥或侵入性病原體引起的VAP病死率可超過70%[2]。病人一旦合并肺部感染勢必會增加住院時間,影響預后。頭孢菌素類抗生素因其抗菌譜廣而被廣泛應用,卻造成了耐藥菌株日趨增多的問題。本研究旨在探討哌拉西林-他唑巴坦(特治星)治療HAP的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月—2012年8月,我院NICU收治顱腦損傷合并HAP病人100例,符合“HAP診斷和治療指南(草案)”的標準[3],男65例,女35例;年齡19～86歲,平均(51.30±14.78)歲。隨機分為特治星組和頭孢曲松鈉組,各50例。病人格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分,平均(6.42±1.77)分,臨床肺部感染評分(CPIS)6～10分,平均(6.90±1.77)分。排除對β-內酰胺類抗生素及β-內酰胺酶抑制劑或頭孢曲松過敏病人、腎功能不全的病人、有精神疾病的病人、孕婦或哺乳期婦女及實驗前3 d內使用過和本實驗相同成分藥物的病人。

1.2 方法

特治星組給予特治星(惠氏制藥有限公司,國藥準字:J20080077)4.5 g加入生理鹽水100 m L中,每12 h靜滴1次,療程7 d;頭孢曲松鈉組應用頭孢曲松鈉(臺灣泛生制藥廠股份有限公司,注冊標準JX20040242)2.0 g加入生理鹽水100 m L中,每天靜滴1次,療程7 d。未滿7 d,期間若出現病情急劇惡化(如重度膿毒血癥、感染性休克),或出現嚴重不良反應(嚴重過敏反應、肝腎功嚴重損害等),應立即停藥或換用有效的抗生素,并把當日作為實驗終止時間。

1.3 觀察指標

記錄病人每天咳嗽、咳痰、體溫變化和不良反應的出現情況。實驗前后進行下氣道分泌物培養(yǎng)、血常規(guī)、胸部X線片及肝、腎功能等檢查。對送檢標本嚴格按照全國臨床檢驗操作規(guī)程第2版進行細菌培養(yǎng)和分離,用法國生物梅里埃公司ATB自動鑒定系統鑒定。

1.4 臨床療效評估

顯效:氣道分泌物量及性狀明顯好轉,體溫及血常規(guī)檢查正常,X線胸片檢查示病灶明顯吸收或消失;改善:氣道分泌物量有所減少,體溫及白細胞接近正常,X線胸片檢查示病灶減少;無效:癥狀、體征及實驗室指標、X線胸片檢查示病灶未見好轉,或病情加重,或因感染而死亡。有效＝顯效＋改善。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析,計數資料比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組病人臨床療效比較

兩組臨床療效比較差異有顯著性(χ2＝10.60, P＜0.05)。見表1。兩組氣道分泌物共培養(yǎng)出細菌104株,兩組前3位致病菌均為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌。頭孢曲松鈉組與特治星組清除菌株分別為24株和38株,清除率分別為44%和73%,兩組比較差異有顯著性(χ2＝10.92, P＜0.05)。

2.2 兩組不良反應比較

特治星組出現腹瀉9例,其中1例合并皮疹,未予治療自行消退,不良反應發(fā)生率為18%,5 d內出現不良反應3例;頭孢曲松鈉組腹瀉17例,其中1例合并皮疹,抗過敏治療3 d后消退,不良反應發(fā)生率為34%,5 d內出現不良反應8例,兩組不良反應發(fā)生率比較差異有顯著性(χ2＝4.17,P＜0.05);兩組5 d內不良反應率比較差異無顯著性(P＞0.05)。

3 討 論

顱腦損傷易造成神經系統受損,意識障礙,病人咳嗽反射減弱,反流及微誤吸增加,易發(fā)肺部感染。本實驗結果顯示,NICU HAP病原菌以革蘭陰性桿菌為主,前3位分別為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌,與文獻報道的結果一致[4]。

β-內酰胺類抗生素的細菌耐藥機制中以β-內酰胺酶滅活最為重要。頭孢曲松是第3代頭孢菌素,通過抑制細菌細胞壁合成達到殺菌作用,因其具有廣譜、殺菌強、肝腎雙向排泄、可透過血-腦脊液屏障的特性,被廣泛用于顱腦損傷術后病人。然而,頭孢曲松對β-內酰胺酶穩(wěn)定性差,對大多數革蘭陰性桿菌(鮑氏不動桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌和陰溝腸桿菌)有較高的耐藥性[5]。本文研究結果基本與其符合。已有研究結果顯示,抗感染過程中應用廣譜頭孢菌素的病人較沒應用廣譜頭孢菌素者更易出現多重耐藥菌株[6]。機械通氣前應用第3代頭孢、喹諾酮類抗生素者VAP發(fā)生率增高,更易出現耐藥菌[7]。最近,有研究顯示,減少廣譜頭孢菌素的應用對控制院內感染有效[8]。

特治星為哌拉西林-他唑巴坦,哌拉西林抗菌活性強、組織滲透性高,他唑巴坦為新型不可逆競爭性β-內酰胺酶抑制劑,既與β-內酰胺競爭酶的活性部位,又可使酶滅活,防止β-內酰胺被水解而起到殺菌作用[9]。兩者聯用可恢復耐藥菌的敏感性,同時拓寬了抗菌譜,對革蘭陰性、部分革蘭陽性細菌及厭氧菌均有效,具備了廣譜抗菌藥物及內酰胺酶抑制劑的雙重特征。且他唑巴坦易透過血-腦脊液屏障,針對部分顱內感染的預防及治療亦有效。本研究結果顯示,特治星治療HAP臨床有效率及細菌清除率均較頭孢曲松鈉高。ROSSINI等[10]研究結果顯示,哌拉西林-他唑巴坦加阿米卡星較頭孢曲松鈉加阿米卡星組能降低二重感染發(fā)生率,且治療綠膿桿菌感染有協同作用。用加酶抑制劑抗生素替代第3代頭孢菌素使ESBL產率有所下降[11]。

抗菌治療尤其是應用強效、廣譜藥物,在控制呼吸道感染的同時,亦會帶來一些副作用,如引起腸道菌群失調,從而出現腹瀉。本實驗結果顯示,兩組不良反應出現率最高的均為腹瀉,特治星組較頭孢曲松鈉組腹瀉出現晚,多在抗生素應用5 d后出現,而頭孢曲松鈉組多在5 d內出現。由此可見,臨床上可以適當縮短療程來避免特治星的副作用,而此舉對頭孢曲松鈉效果不明顯。

總之,NICU顱腦損傷病人易發(fā)生肺部感染,作為抗感染的標準方法——經驗性抗生素治療的關鍵是要選擇有效抗生素并掌握治療時機。NICU病人HAP主要病原菌為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌,且致病菌中多重耐藥菌株較多。特治星替代頭孢曲松鈉經驗性治療HAP,其臨床有效率、細菌清除率均較高,不良反應發(fā)生率較低。

[1]SOFI K,WANI T.Effect of tracheostomy on pulmonary mechanics:An observational study[J].Saudi J Anesthesia, 2010,4(1):2-5.

[2]REA-NETO A,YOUSSEF N C,TUCHE F,et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia:a systematic review of the literature[J].Crit Care,2008,12(2):253-257.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病學會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201-203.

[4]劉文恩,王紅梅,李憲,等.特治星對124株多重耐藥菌的體外敏感性分析[J].中國現代醫(yī)學雜志,2003,13(23):102-104.

[5]仇麗華,韓振靚,謝寧,等.NICU機械通氣病兒氣道分泌物病原菌分布及耐藥分析[J].齊魯醫(yī)學雜志,2008,23(4):286-287.

[6]SCHWABER M J,GRAHAM C S,SANDS B E,et al.Treatment with a broad-spectrum cephalosporin versus piperacillintazobactam and the risk for isolation of broad-spectrum cephalosporin-resistant enterobacter species[J].Antimicrobial Agents and Chemotherapy,2003,47(6):1882-1886.

[7]蔣捍東,程兆忠,劉淑紅,等.COPD機械通氣病人下呼吸道感染致病菌分布特點[J].青島大學醫(yī)學院學報,2004,40(2): 95-96.

[8]BANTAR C,VESCO E,HEFT C,et al.Replacement of broad-spectrum cephalosporins by piperacillin-tazobactam:impact on sustained high rates of bacterial resistance[J].Antimicrobial Agents and Chemotherapy,2004,48(2):392-395.

[9]扈新花,羅兵,陳維忠,等.ICU產ESBLs大腸埃希菌耐藥性及基因型分析[J].青島大學醫(yī)學院學報,2011,47(5):413-415.

[10]ROSSINI F,TERRUZZI E,VERQA L,et al.A randomized clinical trial of ceftriaxone and amikacin versus piperacillin tazobactam and amikacin in febrile patients with hematological neoplasia and severe neutropenia[J].Support Care Cancer, 2005,13(6):387-392.

[11]刑金燕,孫運波,欒敏,等.ICU病人感染的細菌分離及耐藥性分析[J].齊魯醫(yī)學雜志,2005,20(2):146-149.

(本文編輯 厲建強)

THE EFFECT OF PIPERACILLIN SODIUM AND TAZOBACTAM SODIUM ON NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN PATIENTS WITH CRANIOCEREBRAL INJURY

CHI Baihong,LI Liandi,LIU Ke (Neurosurgical Intensive Care Unit,The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao 266003,China)

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of piperacillin sodium and tazobactam sodium(Tazocin in)empirical therapy for nosocomial pneumonia(NP)in patients with craniocerebral injury(CCI).MethodsThis study consisted of 100 patients with CCI accompanying NP treated in NICU,who were evenly randomized to tazocin group and ceftriaxone group.The patients were given tazocin and ceftriaxone,respectively,for seven days.Before and after therapy,sputum cultures,intestinal flora analysis and lung X-ray were conducted.Body temperature,blood routine,and whether or not having diarrhea were recorded.The therapeutic efficacy and safety between the two groups were compared.ResultsSputum cultures showed 104 strains(G－,88 and G＋,16).The top three strains were Klebsiella pneumoniae,pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumann.In the tazocin group,the effective power for NP,bacterial clearance rate and rate of adverse reactions were 78%,73%and 18%,respectively;in the ceftriaxone group,that were 52%,44%and 34%,the differences being significant between the two groups(χ2＝4.17－10.92,P＜0.05).ConclusionThe top three bacterial strains of NPin CCI patients in NICU were Klebsiella pneumoniae,pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumann.Tazocin has a better clinical and bacteriological effect in empirical therapy for NP with low adverse reactions.

piperacillin sodium and tazobactam sodium;craniocerebral trauma;nosocomial pneumonia;drug therapy

R563.1

A

1008-0341(2013)04-0356-03

10.11712/qlyx201304025

2012-12-27;

2013-04-16

遲百紅(1986-),女,在讀碩士研究生。

李連弟(1963-),男,主任醫(yī)師,碩士生導師。