王穎輝，周飛虎

1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 急診科，北京 100053；2解放軍總醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853

腦型脂肪栓塞綜合征(cerebral fat embolism，CFE)是指長管狀骨骨折或多發(fā)傷后，脂肪細(xì)胞被破壞，游離脂肪被擠到靜脈內(nèi)形成栓子，造成腦部循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦缺血、意識障礙、神經(jīng)功能缺失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。若診斷不明或處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。本文報(bào)告1例腦型脂肪栓塞綜合征患者在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上使用依達(dá)拉奉后較好地改善了神經(jīng)功能缺損(國內(nèi)尚未見此類文獻(xiàn))。

1 臨床資料 患者男，71歲，主因 “右髖部疼痛、活動受限3年”于2013年2月26日入解放軍總醫(yī)院。入院診斷：1)強(qiáng)直性脊柱炎，右髖受累； 2)高血壓病。于3月6日行右髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，安全返回病房。3月12日21：00患者突發(fā)昏迷，喘憋嚴(yán)重。查體： 心率122/min，呼吸26/min，血壓220/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度85%，兩肺底滿布細(xì)濕啰音。查血?dú)馐緞用}血氧分壓(PaO2)54 mmHg，立即予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，并予甘露醇脫水降顱壓及烏拉地爾控制血壓。查頭部CT未見出血，考慮腦梗死，不除外腦脂肪栓塞，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察。

轉(zhuǎn)入ICU后查體心率105/min，呼吸18/min，血壓198/87 mmHg，血氧飽和度95%。中度昏迷，呼之不應(yīng)，雙瞳孔等大，直徑2 mm，對光反射靈敏，球結(jié)膜水腫，壓眶可見皺眉，四肢無自主活動，四肢墜落試驗(yàn)(+)，四肢腱反射消失，雙側(cè)Barbinski征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體不能配合。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow)評分6分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分25分，急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)評分30分。給予甘露醇脫水降顱壓、抗凝、激素、呼吸機(jī)輔助通氣及對癥支持治療。第2天，患者仍昏迷，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫(T)最高達(dá)38.5℃。查血?dú)馐綪aO271 mmHg(呼吸機(jī)間歇正壓通氣模式，氧濃度60%，f 12次/min，潮氣量480 ml，呼吸末正壓5cmH2O)，血紅蛋白82 g/L，血小板110×109/L，血漿D-二聚體1.75 μg/ml。胸片示雙肺紋理增加，兩肺可見片狀高密度影，邊界模糊?；颊哂泻粑到y(tǒng)癥狀及肺部X線改變，無顱腦外傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，PaO2＜60 mmHg，血紅蛋白＜100 g/L，發(fā)熱(T＞38℃)，脈搏＞120/min，血小板減少，考慮脂肪栓塞綜合征診斷成立，且顱腦損傷重，予依達(dá)拉奉30 mg，1次/12 h，連續(xù)14 d。第8天，患者嗜睡。查體： 雙球結(jié)膜重度水腫，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)上肢5級，右下肢4級，雙下肢Barbinski征 陽 性。Glasgow評 分13分，NIHSS評 分15分，APACHEⅡ評分18分。第15天，患者神志清楚。查體： 雙球結(jié)膜輕度水腫，雙眼運(yùn)動尚可，左鼻唇溝略淺，左側(cè)肢體肌力3+級，右側(cè)上肢5級，右下肢4級，雙側(cè)腱反射活躍，雙下肢Barbinski征陽性。復(fù)查頭顱CT示雙額葉、基底節(jié)、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死。Glasgow評分15分，NIHSS評分14分，APACHE Ⅱ評分11分。患者病情好轉(zhuǎn)后于4月29日出院。

2 討論 參照Gurd[2]提出的脂肪栓塞主要標(biāo)準(zhǔn)(3項(xiàng))： 皮下出血點(diǎn)，呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線改變，無顱腦外傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；次要標(biāo)準(zhǔn)(2項(xiàng))： PaO2＜60 mmHg，血紅蛋白＜100 g/L； 參考標(biāo)準(zhǔn)(7項(xiàng))： 發(fā)熱(T＞38℃ )，脈搏＞120/min，血小板減少，血沉快(ESR＞70 mm/h)，尿中可見脂肪滴，血清脂肪酶升高，血游離脂肪酸增加。凡臨床癥狀有主要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)，同時(shí)次要或參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，即可確立診斷。本例符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)及3項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)，診斷脂肪栓塞綜合征成立。Ryu等[3]發(fā)現(xiàn)腦脂肪栓塞急性期患者在磁共振彌散加權(quán)成像中表現(xiàn)為點(diǎn)狀、多發(fā)高信號病灶，這可作為Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充?；颊咭蛐杏殷y人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，體內(nèi)有金屬而未能行磁共振檢查，但復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)新增多發(fā)腔隙性梗死病灶，且合并意識障礙和神經(jīng)功能缺損，故診斷腦型脂肪栓塞綜合征。

長管狀骨骨折、多發(fā)傷及手術(shù)后，脂肪栓子經(jīng)血循環(huán)大部分停留在肺部，少部分栓子穿過肺毛細(xì)血管或通過開放的心臟卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)，引起腦、心、腎等臟器栓塞。最常見的部位是肺和腦，腦約占1/3[1]。有關(guān)脂栓來源，機(jī)械阻塞理論認(rèn)為局部髓腔內(nèi)的脂肪進(jìn)入血循環(huán)及廣泛軟組織擠壓傷后，游離脂肪經(jīng)靜脈或淋巴管進(jìn)入血循環(huán)，這是脂肪栓子的主要來源。生物化學(xué)理論認(rèn)為應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺大量分泌，造成脂肪在毛細(xì)血管內(nèi)大量積聚，在脂蛋白酯酶的水解作用下產(chǎn)生大量游離脂肪酸，而血液中的纖溶酶可使游離脂肪酸中的乳糜微粒、低密度脂蛋白及脂質(zhì)體凝集力增強(qiáng)，引起脂肪栓塞[4]。

依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑，血腦屏障的通透率為60%。在腦缺血半暗帶區(qū)依達(dá)拉奉與大量增加的自由基反應(yīng)生成穩(wěn)定的氧化產(chǎn)物2-3-(苯腙)-丁酸(OPB)[5]，從而阻止過氧化反應(yīng)導(dǎo)致的細(xì)胞毒性、增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的抗氧化能力、保護(hù)缺血性神經(jīng)元，減少繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損傷[6-8]。與維生素C和維生素E不同的是，依達(dá)拉奉對水溶性和脂溶性自由基引起的脂質(zhì)過氧化作用均有抑制作用[9]。此例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用依達(dá)拉奉清除脂肪栓塞后產(chǎn)生的大量自由基可降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕了繼發(fā)性腦細(xì)胞損傷，使部分神經(jīng)功能缺損得以較快恢復(fù)。NIHSS評分由治療前重度(NIHSS評分＞15分)降至治療后中度(NIHSS評分7 ~ 15分)，NIHSS變化百分率為44%，取得了較好療效。

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