張鵬，范勇，丁仁厚，何岸葦，張繼揚(yáng)，趙新騫，萬(wàn)業(yè)達(dá)

標(biāo)準(zhǔn)型主動(dòng)脈分支開(kāi)口位置即為主動(dòng)脈弓凸面自右向左依次發(fā)出頭臂干動(dòng)脈（brachiocephalic trunk，BT）、左 頸 總 動(dòng) 脈（left common carotid artery，LCCA）、左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）3個(gè)分支［1］。本研究對(duì)國(guó)人在體主動(dòng)脈弓標(biāo)準(zhǔn)型的3個(gè)分支進(jìn)行觀察，并測(cè)量?jī)裳荛g距最佳顯示平面與人體矢狀面的夾角，旨在為臨床提供幫助。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2009年-2010年行頸部動(dòng)脈MSCT血管成像檢查的211例標(biāo)準(zhǔn)型主動(dòng)脈弓的頸部患者M(jìn)SCT血管成像資料，其中男116 例，女95例，年齡20～89歲，平均64.79歲。按照WHO 年齡分組將本組病例分為4組，A 組9例（≤44歲），B 組65例（45歲～59歲），C組87例（60歲～74歲），D 組51例（≥75歲）。入組標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈弓及其分支造影劑充盈良好、掃描時(shí)間準(zhǔn)確、解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示清楚、無(wú)充盈缺損、血管密度高（CT值＞130HU）、無(wú)鈣化或有鈣化但不影響測(cè)量、無(wú)靜脈偽影或靜脈偽影較輕并能夠滿足診斷和測(cè)量需要。

2.檢查方法

采用GE LightSpeed 16層螺旋CT，LF 9000高壓注射器。22G 靜脈留置針穿刺肘靜脈，經(jīng)高壓注射器注入歐乃派克（350mg I／ml）100ml，流率4ml／s，延遲時(shí)間24s。患者取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍自外耳道水平至主動(dòng)脈弓下緣水平。掃描參數(shù)：120kV，240mA，掃描層厚5mm，螺距1.375。

將數(shù)據(jù)傳送至AW 4.2工作站進(jìn)行圖像重組，重建層厚0.625mm、間隔0.625mm、視野38.8cm×38.8cm、窗寬1500HU、窗位500HU。

獲得主動(dòng)脈弓及其3個(gè)分支的VR、MPR 圖像，并結(jié)合原始軸位圖像進(jìn)行多方位、多平面、多角度觀察。

3.顯示主動(dòng)脈弓3個(gè)分支相鄰血管間距的平面與正中矢狀面的夾角

在重建圖像的橫軸面圖像中找到顯示主動(dòng)脈弓3個(gè)分支中每?jī)蓷l血管最小間距的層面，假設(shè)血管為圓形，經(jīng)過(guò)BT 的圓心與LCCA 的圓心作一條直線，測(cè)量此直線與垂線的夾角，即為在VR 圖像中可顯示BT與LCCA 間距的平面與矢狀面之間的夾角（夾角1）。此角度即為觀測(cè)BT 和LCCA 間距時(shí)，從正位所需逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的角度（自頭側(cè)向足側(cè)方向觀）。

經(jīng)過(guò)LCCA的圓心與LSA的圓心作一條直線，測(cè)量此直線與垂線的夾角，即為在VR 圖像中可顯示LCCA與LSA間距的平面與矢狀面之間的夾角（夾角2）。此角度即為觀測(cè)左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈間距時(shí)，從正位所需逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的角度（自頭側(cè)向足側(cè)方向觀）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件分析顯示BT 與LCCA 間距的平面與矢狀面的夾角（夾角1）和顯示LCCA 及LSA 間距的平面與矢狀面的夾角（夾角2），不同年齡組間比較采用單因素方差分析，不同性別組間比較采用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究共觀察211例標(biāo)準(zhǔn)型主動(dòng)脈弓及其分支，在VR 重建圖像中，夾角1最大值為120.7°，最小值為14.6°，平均角度為71.47°±2.16°（圖1）。在VR 重建圖像中，夾角2最大值為96.6°，最小值為3.6°，平均角度為30.82°±1.62°（圖2）。

不同年齡組夾角1和夾角2的比較結(jié)果表明，不同年齡組間夾角1 和夾角2 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝2.265，P＝0.134；F＝0.908，P＝0.342，表1）。

圖1 a）確定可顯示BT 和LCCA 間距的平面（箭）；b）測(cè)量可顯示BT 和LCCA 間距的平面與矢狀面的角度。 圖2 a）確定可顯示LCCA 和LSA 間距的平面（箭）；b）測(cè)量可顯示LCCA 和LSA 間距的平面與矢狀面的角度。

表1 不同年齡組間夾角1、夾角2的比較

不同性別間夾角1和夾角2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.755，P＝0.452；t＝0.631，P＝0.529，表2）。

表2 不同性別組間夾角1、夾角2差異的比較

討 論

目前血管內(nèi)治療主要經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈送入頸部血管之時(shí)，主動(dòng)脈弓是必經(jīng)之路［2］，主動(dòng)脈弓部手術(shù)復(fù)雜，腦部并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高［3］。如果在術(shù)前充分了解主動(dòng)脈弓及其分支的解剖形態(tài)以及分支開(kāi)口的方向，可為手術(shù)的順利進(jìn)行提供很多幫助。

由于主動(dòng)脈弓發(fā)出角度的不同，給選擇性插管帶來(lái)一些困難。常規(guī)后前位主動(dòng)脈弓造影，主動(dòng)脈弓及其分支血管起始部位顯示并不很清楚，這是由于分支血管起始部彼此重疊所致，我們?cè)诠ぷ髦谐Ｐ凶笄靶?0°投照，這就使X 線束與主動(dòng)脈窗垂直，因而主動(dòng)脈弓和分支血管的起始部及走形方向顯示比較清晰，術(shù)者可看清導(dǎo)管尖端所在位置［4］，但是，由于不同個(gè)體主動(dòng)脈弓分支的解剖存在一定的差異，常規(guī)的觀察角度并能充分顯示所需觀察的分支血管，也不能完全適宜全部人群，因此充分了解主動(dòng)脈弓部的解剖對(duì)于主動(dòng)脈病變的介入手術(shù)及選擇性造影來(lái)說(shuō)是非常重要的。

通過(guò)對(duì)211例標(biāo)準(zhǔn)型主動(dòng)脈弓的觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，其測(cè)量結(jié)果顯示，頭臂干動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈間距的平面與矢狀面之間的夾角最大值為120.7°，最小值為14.6°，平均角度為71.47°±2.16°，無(wú)年齡及性別差異；此角度即為觀測(cè)頭臂干動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈間距時(shí)，從正位所需逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的角度（自頭側(cè)向足側(cè)方向觀）。旋轉(zhuǎn)后可為頭臂干動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈提供良好的觀察平面。顯示左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈間距的平面與矢狀面之間的夾角最大值為96.6°，最小值為3.6°，平均角度為30.82°±1.62°，無(wú)年齡及性別差異。此角度即為觀測(cè)左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈間距時(shí)，從正位所需逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的角度（自頭側(cè)向足側(cè)方向觀）。旋轉(zhuǎn)后可為左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈提供良好的觀察平面。上述數(shù)據(jù)提示，針對(duì)不同的個(gè)體而言，最佳顯示分支血管的平面角度存在較大的差異，因此，常規(guī)的觀測(cè)位置并不能適應(yīng)全部的人群。通過(guò)多層螺旋CT血管成像的觀察和測(cè)量，可以針對(duì)不同個(gè)體選擇不同分支血管的特定觀察角度，以便快速、順利的進(jìn)行插管和達(dá)到不同分支血管的最佳顯示平面，為頭頸部的介入治療和選擇性插管提供了指導(dǎo)方向，避免盲目送管延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并可縮短與X 線照射時(shí)間，減少對(duì)患者和臨床醫(yī)生的輻射量。

［1］張朝佑.人體解剖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1013-1014.

［2］李琦，吳景全，黃興濤，等.主動(dòng)脈弓分支變異螺旋CT三維成像解剖學(xué)研究［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2008，26（1）：52-55.

［3］徐志云，鄒良建，梅舉，等.主動(dòng)脈弓部手術(shù)75例［J］.中華胸血管外科雜志，2006，22（3）：145-147.

［4］姚鑫，焦德讓，李慶彬，等.主動(dòng)脈弓形態(tài)與選擇性腦血管造影［J］.天津醫(yī)藥，1994，（5）：259-261.