艾松濤，潘懿范，肖彩雯，范先群，陶曉峰，范新東

鼻眶篩骨折后的患者大多會出現(xiàn)溢淚、淚囊炎、淚道反復感染等一系列淚道阻塞的臨床癥狀，給患者的日常工作及生活帶來很大的不適及困擾。由于淚道系統(tǒng)的位置較深，結構復雜，損傷初期癥狀不明顯，常規(guī)的淚道沖洗及淚道通過試驗只能檢查淚道有無阻塞，不能提供充分的定性及定位的信息，故診斷外傷后的淚道狹窄存在困難［1］。高分辨力薄層CT淚道造影可清晰顯示淚道系統(tǒng)的解剖位置，阻塞或狹窄的部位，相鄰頜面部組織結構。目前國內外對于鼻眶篩骨折性淚道阻塞的CT淚道造影表現(xiàn)報道較少。搜集2009年5月-2011年2月本院33例臨床診斷及螺旋CT橫軸位掃描確診為鼻眶篩骨折的患者行CT淚道造影，并對淚道阻塞情況及骨性結構進行分析，旨在為鼻眶篩骨折性淚道阻塞的術前診斷及術前方案制定提供參考依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2009年5月-2011年2月我院33 例鼻眶篩骨折后均出現(xiàn)淚道阻塞癥狀≥6個月的患者分別行薄層CT淚道造影。其中男22例，女11例，年齡5～80歲，平均（33.27±15.57）歲。33例患者中雙眼均有癥狀9例，單眼有癥狀24例，共計42只患側眼，包括右眼19只，左眼23只。

2.CT掃描及圖像后處理

采用美國GE公司的LightSpeed 16螺旋CT機，以聽眶線為基線，掃描范圍為上頜骨至眶上緣2cm。掃描條件：視野25cm×25cm，矩陣512×512，準值0.625mm×8mm，床進為13.75mm／r。掃描后重建厚度1.25mm，間隔0.4mm。運用薄層多平面重組（multiple planar reconstruction，MPR）進行眼眶及鼻淚管重建，選擇骨窗觀察橫軸面、冠狀面及斜矢狀面眼眶，雙側骨性鼻淚管均在冠狀面圖像上測量管腔縱軸與頭顱矢狀面之間的夾角，斜矢狀面測量骨性鼻淚管與水平面之間的夾角。

3.淚囊造影

對比劑使用碘海醇（240mg I／ml），淚點內插入連有微塑料軟管的鈍針頭，邊人工注射對比劑邊行CT掃描。根據(jù)淚道系統(tǒng)的解剖結構，將淚道阻塞的部位分為：淚小管或淚小點水平、淚囊與鼻淚管連接處水平、鼻淚管上段水平、鼻淚管中段水平、鼻淚管下段水平。

4.統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計分析系統(tǒng)（statistical analysis system，SAS）5.1 進行相關統(tǒng)計 學處理，分別測量計算24 例單側淚道阻塞的患者正常側與患側矢狀面夾角值均數(shù)、正常側與患側水平面夾角值均數(shù)，采用t檢驗分別比較正常側與患側矢狀面夾角值均數(shù)、正常側與患側水平面夾角值均數(shù)，以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

33位患者的42只患側眼中，CT檢查未檢出骨性淚道骨折11只（26.19%，11／42），檢出骨性淚道骨折31只（73.81%，31／42），其中12 只（38.71%，12／31）淚前嵴骨折，16只（51.61%，16／31）淚后嵴骨折，6只（19.35%，6／31）鼻淚管前側壁骨折，17 只（54.84%，17／31）內側壁骨折，10只（32.26%，10／31）外側壁骨折，7只（22.58%，7／31）后側壁骨折。42只患側眼中，骨性淚道發(fā)生骨折最多的部位為鼻淚管內側壁及淚后嵴。

所有存在淚道阻塞癥狀的患側眼中，完全性淚道阻塞32只（76.19%，32／42），不完全性淚道阻塞10只（23.81%，10／42）。CT淚道造影示造影劑呈柱狀盲端滯留在淚小管，阻塞水平位于淚小點水平5 只（11.90%，5／42），位于淚囊與鼻淚管連接處水平14只（33.33%，14／42），位于鼻淚管上段水12只（28.57%，12／42），位于鼻淚管中段水平2只（4.76%，2／42），位于鼻淚管下段水平2只（4.76%，2／42），全程鼻淚管內見細線狀對比劑7只（16.67%，7／42）。本組研究中，鼻眶篩骨折后阻塞部位在淚囊與鼻淚管連接處水平的所占比例最大，在鼻淚管上段水平的次之（圖1）。

在MPR 圖像上，正常骨性鼻淚管與頭顱正中矢狀面成夾角，此夾角可以向外側或內側成角，也有與頭顱正中矢狀面平行。本組研究中，24例單側淚道阻塞的正常側鼻淚管向外成角13例（54.17%，13／24），平均角度14.5°，向內成角5例（20.83%，5／24），平均角度12.6°，與矢狀面平行6 例（25.0%，6／24），角度為0°，24例單側眼患者正常側與患側鼻淚管的矢狀面夾角差異有統(tǒng)計學意義（t＝-3.43，P值＝0.0023）；24例單側眼患者正常側鼻淚管與水平面夾角平均為60.38°，正常側與患側鼻淚管的水平面夾角差異無統(tǒng)計學意義（t＝-2.06，P值＞0.05）。

圖1 鼻眶篩骨折性淚道阻塞。a）橫軸面骨窗示鼻淚管外側壁骨折，對比劑滯留（箭）；b）冠狀面骨窗示鼻淚管外側壁骨折，對比劑滯留（箭）；c）斜矢狀面骨窗示對比劑滯留（箭），阻塞水平位于鼻淚管中段水平；d）斜矢狀面骨窗示小骨片移位，對比劑滯留（箭）。

討 論

鼻眶篩（naso-orbital-ethmoid，NOE）區(qū)是指面中部兩眶間的矩形區(qū)域，由鼻骨、篩骨、淚骨、上頜骨額突、額骨上頜突組成［2］。淚囊及淚管位于NOE 區(qū)比較薄弱的部位，據(jù)Gruss等［3］報道，5%～21%的NOE區(qū)骨折可引起淚道阻塞癥狀。外傷后的淚道阻塞可分為暫時性和長久性兩類。暫時性阻塞由外傷后的軟組織水腫壓迫淚道系統(tǒng)所致。為排除組織水腫引起的外傷后水腫性阻塞，本研究中所有研究對象均在骨折后出現(xiàn)淚道阻塞癥狀≥6個月行淚道造影。長久性阻塞的原因不僅是骨折可直接導致淚管的撕裂、移位、受壓及缺損，而且可由于淚小管的損傷間接造成［4］。本研究結果顯示，42 例患側眼中，73.81%為骨性淚道骨折，且骨折最易發(fā)生的部位位于鼻淚管內側壁及淚后嵴，這是由于鼻淚管的內側壁極薄，由淚骨的降突與下鼻甲的升突構成，極易發(fā)生骨折；42 例患側眼中，26.19%未檢出骨性淚道骨折，這可能是因為內眥韌帶的損傷或淚囊的移位產生對淚道的壓迫，造成淚液的引流方向發(fā)生改變引起淚道阻塞，或是由于粘膜的水腫充血引起淚道的暫時性阻塞增加了淚道感染的發(fā)生率，而反復的感染導致了膜性淚道的纖維化和萎縮，從而形成了持續(xù)性阻塞。有研究表明，早期處理受累的內眥韌帶將有助于避免外傷后內眥距增寬，緩解淚囊及上淚小管的壓迫［5］。

淚道的起始部分包括淚點、淚小管、淚囊均為膜性結構，位于較表淺的軟組織內，后半部分連接淚囊下端的鼻淚管完全包被在骨性管內，故膜性淚囊與骨性鼻淚管交接處在外力作用下易發(fā)生損傷。而且淚囊的解剖位置稍偏外，鼻淚管位置偏內，兩者連接處形成一定角度，造成了淚道阻塞在此處好發(fā)［6］。本研究中，33.33%的患者對比劑滯留在淚囊與鼻淚管連接處水平，為NOE 區(qū)骨折后最易阻塞部位。其次為鼻淚管上段水平，占28.57%。與Agarwal［7］研究淚囊炎患者的阻塞好發(fā)部位相符，但與肖彩雯等［8］的研究結果顯示鼻淚管阻塞占61.9%，鼻淚管以上水平阻塞占38.1%，鼻淚管阻塞中并未區(qū)分淚囊與鼻淚管連接處這一阻塞水平。這可能與淚道重建CT掃描技術改進、阻塞原因及樣本量大小等有關，有待于大樣本的流行病學調查證實。

骨性鼻淚管大多表現(xiàn)為與正中矢狀面及水平面有一定角度的短管影，而與矢狀面夾角有向外側或內側成角，也有與正中矢狀面平行走行。本研究顯示，正常側鼻淚管與矢狀面向外成角所占比例最大（54.17%），王培璽等［9］的研究結果顯示43例隨機進行副鼻竇CT檢查患者中，鼻淚管與矢狀面向外成角所占比例為63%，與本研究結果基本相符。而正常側與患側鼻淚管的矢狀面夾角差異有統(tǒng)計學意義，水平面夾角差異無統(tǒng)計學意義，說明NOE 區(qū)骨折易引起鼻淚管在矢狀面上的移位。

總之，高分辨力CT淚道造影，輔以薄層MPR 技術，可多方位、多角度旋轉觀察圖像，能清晰顯示鼻眶篩骨折后鼻淚管的位置、形態(tài)、位移、周圍結構損傷及淚道系統(tǒng)的阻塞部位，而且對患者無創(chuàng)，操作簡單，價格不高，高分辨率CT淚道造影對NOE骨折性淚道阻塞的準確診斷具有較大臨床價值。故建議臨床對NOE骨折性淚道阻塞的患者行患側及對照側CT淚道造影，為診斷及選擇合理的個體化治療方案提供有價值的影像參考信息。

［1］MacGillivray RF，Stevens MR.Primary surgical repair of traumatic lacerations of the lacrimal canaliculi［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1996，81（2）：157-163.

［2］Hoffmann JF.Naso-orbital-ethmoid-complex fracture management［J］.Facial Plast Surg，1998，14（1）：67-76.

［3］Gruss JS，Hurwitz JJ，Nik NA，et al.The pattern and incidence of nasolacrimal injury in naso-orbital-ethmoid fractures：the role of delayed assessment and dacryocystorhinostomy［J］.Br J Plast Surg，1985，38（1）：116-121.

［4］Wulc AE，Arterberry JF.The pathogenesis of canalicular laceration［J］.Ophthalmology，1991，98（8）：1243-1249.

［5］Markowitz BL，Manson PN，Sargent L，et al.Management of the canthal tendon in nasoethmoid orbital fractures：the importance of the central fragment in classification and treatment［J］.Plast Reconstr Surg，1991，87（5）：843-853.

［6］Francisco FC，Carvalho ACP，F(xiàn)rancisco VFM，et al.Evaluation of 1000lacrimal ducts by dacryocystography［J］.Br J Ophthalmol，2007，91（1）：43-46.

［7］Agarwal ML.Dacryocystography in chronic dacryocystitis［J］.Am J Ophthalmol，1961，52（2）：245-251.

［8］肖彩雯，范先群，傅瑤，等.鼻眶篩骨折性淚道阻塞及其與骨折類型的關系［J］.中華眼科雜志，2007，43（12）：1073-1076.

［9］王培璽，李振芝，周嘉慧，等.骨性鼻淚管的64層螺旋CT測量及臨床意義［J］.當代醫(yī)學，2009，15（1）：1-2.