王合英

糖尿病腎病患者合并褥瘡的治療與護(hù)理

王合英

目的 探討美寶濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)治療糖尿病腎病(DN)合并褥瘡的臨床效果及護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)12例DN合并褥瘡患者, 在合理飲食指導(dǎo)、胰島素合理應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上, 采用MEBO暴露治療。結(jié)果 均在治療6～32 d痊愈, 護(hù)理全過(guò)程中沒有出現(xiàn)重復(fù)感染和發(fā)生新的褥瘡。結(jié)論 用MEBO配合科學(xué)有效的護(hù)理措施治療DN褥瘡感染創(chuàng)面, 臨床治療效果顯著。

糖尿病腎病；褥瘡；護(hù)理

糖尿病的基本病理變化是微血管基底膜增厚, 導(dǎo)致微循環(huán)功能不良, 加重受壓組織的循環(huán)障礙。糖尿病腎病是糖尿病最主要的慢性綜合征。糖尿病腎病是指糖尿病腎小球硬化癥, 是一種以血管損壞為主的腎小球病變。早期多無(wú)癥狀,血壓可正常或偏高。糖尿病腎病患者由于長(zhǎng)期臥床, 營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白, 局部組織長(zhǎng)期受壓超過(guò)軟組織承受能力(骶尾部8～9.3 KPa,肩部4～6 KPa［1］), 血運(yùn)障礙 , 持續(xù)缺血缺氧而造成皮膚潰瘍。一旦發(fā)生褥瘡, 不僅給患者增加痛苦, 加重病情, 嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。本院針對(duì)DN褥瘡的發(fā)展特點(diǎn), 采用MEBO并給予相應(yīng)的護(hù)理, 取得了顯著的臨床效果。

1 臨床資料

開封美寶燒傷創(chuàng)瘍空分醫(yī)院2008年3月至2012年8月收治的12例DN褥瘡患者, 男9例, 女3例;年齡43歲～82歲,病程5～21年;均為Ⅲ°～Ⅳ°褥瘡；褥瘡面積2 cm×3 cm～7 cm×9 cm；褥瘡部位：雙側(cè)臀部、髖部及骶尾部、雙肘部、脊隆突部、雙足跟部。

1.1 治療方法 2.5%碘伏消毒褥瘡創(chuàng)面及周圍皮膚, 徹底清除壞死組織, 用生理鹽水沖凈后, 無(wú)菌紗布拭干創(chuàng)面, 再用消毒壓舌板蘸取MEBO藥膏涂抹患處, 用指腹輕輕按摩,使藥物滲入皮膚, 涂藥厚度1～2 mm, 然后外敷一層油紗, 暴露治療, 2次/d, 感染嚴(yán)重和液化期時(shí)每日換藥4～5次。應(yīng)用口服降糖藥或胰島素控制血糖, 靜脈輸注銀杏達(dá)莫、血栓通等疏通血管。根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果使用抗生素 , 并采用紅外線行物理治療。

1.2 療效評(píng)定方法 愈合：潰瘍結(jié)痂脫落, 局部組織完全修復(fù);好轉(zhuǎn)：潰瘍面積縮小, 變淺, 滲出液減少;無(wú)效：潰瘍無(wú)變化或加寬、加深［2］。

1.3 結(jié)果 經(jīng)治療6～32 d后, 12例DN合并褥瘡患者褥瘡創(chuàng)面全部愈合。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 DN并發(fā)褥瘡患者因病程長(zhǎng), 透析費(fèi)用高,患者往往失去信心, 同時(shí)DN需胰島素治療及監(jiān)測(cè)血糖, 患者痛苦多, 常有緊張、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、絕望、恐懼的心理, 甚至放棄治療。所以要向患者及家屬講解治療目的,要主動(dòng)關(guān)心, 體貼他們, 并讓家屬子女多探望, 使其感受到家庭的溫暖, 兒女的疼愛。掌握患者的內(nèi)心世界, 制定全面準(zhǔn)確的護(hù)理計(jì)劃。幫助患者采取積極正確的態(tài)度對(duì)待自身疾病,減輕患者的精神壓力, 避免因緊張而使病情惡化。取得患者的信任, 同時(shí)還要取得患者親屬的協(xié)助和配合, 建立良好的醫(yī)患關(guān)系, 及時(shí)了解他們需要, 鼓勵(lì)患者克服困難, 樹立長(zhǎng)期與病魔作斗爭(zhēng)的信心。

2.2 飲食的護(hù)理 合理的飲食方案可以控制血糖水平,同時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。飲食治療在DN中占有極其重要的位置, 做好飲食管理, 我們要給患者及家屬宣傳飲食的重要性, 并協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者口味制定不同食譜。食譜設(shè)計(jì)要切合實(shí)際, 符合患者飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)條件, 以保證患者攝取營(yíng)養(yǎng)而平衡膳食。飲食上要嚴(yán)格定時(shí)、定量、定餐, 要求主、副食都要控制, 根據(jù)DN患者的標(biāo)準(zhǔn)體重、工作性質(zhì)、活動(dòng)量、病情和具體條件來(lái)調(diào)整每日所需總熱量。脂肪供給量占總熱量的26%, 以植物油為主；糖的供給量占62%～66%, 少食含糖較高的食物, 禁食單糖；蛋白質(zhì)供給量一般占12%～15%, 以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。患者出現(xiàn)水腫、高血壓、少尿時(shí)要適當(dāng)限制鹽、水的攝入, 鹽1.0～2.8 g/d, 注意補(bǔ)充B族維生素, 水腫消退按照糖尿病飲食。高鉀血癥患者還要避免攝入含鉀高的食物, 限制含磷豐富的食物, 禁煙戒酒。注射胰島素的患者必須按時(shí)進(jìn)食, 以免發(fā)生低血糖。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 糖尿病腎病患者, 皮膚內(nèi)含糖增加適宜細(xì)菌繁殖, 血糖增高, 血液中嗜中性粒細(xì)胞移動(dòng)緩慢, 殺菌能力降低, 機(jī)體抵抗能力下降容易并發(fā)皮膚化膿性感染以及霉菌感染, 故應(yīng)注意口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。糖尿病腎病患者因長(zhǎng)期低蛋白血癥易發(fā)生水腫, 加之血管病變引起營(yíng)養(yǎng)不良, 容易導(dǎo)致皮膚破損, 因此在護(hù)理上要對(duì)癥處理, 對(duì)水腫輕的患者勸其少下床活動(dòng), 重者臥床休息并抬高患肢, 保持床鋪清潔、平整, 經(jīng)常按摩受壓部位, 局部涂柔性潤(rùn)膚油。鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位, 每2～3 h翻身一次, 骨骼突出處可墊水墊、氣圈、海綿墊或軟枕等［3］, 室內(nèi)溫度保持為28～32℃, 濕度為40%～60%, 經(jīng)常開窗通風(fēng)。做好晨晚間護(hù)理及口腔護(hù)理。定時(shí)翻身拍背, 翻身時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔, 避免因推、拉而損傷皮膚。

2.4 原發(fā)病的護(hù)理 糖尿病腎病的糖代謝往往不穩(wěn)定, 易發(fā)生高血糖或者是低血糖, 嚴(yán)格根據(jù)血糖濃度使用胰島素,要求胰島素用量十分準(zhǔn)確, 據(jù)報(bào)道, 靜脈滴注胰島素速度在4～10 U/h, 可保持血中胰島素穩(wěn)定在100～200 mU/L。此濃度能最大限度抑制體內(nèi)脂肪的分解, 從而抑制酮體的生成,抑制糖異生及改善末梢組織對(duì)酮體和葡萄糖的利用 。胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行, 需嚴(yán)格個(gè)體化。低血糖是糖尿病腎病患者接受透析治療的常見并發(fā)癥, 低血糖、血漿滲透壓降低均可能進(jìn)一步引起低血壓, 導(dǎo)致老年患者心絞痛發(fā)作、眼底出血等［4］, 因此密切監(jiān)測(cè)空腹血糖及餐后血糖和正確與及時(shí)的劑量調(diào)整是保持良好血糖控制的必備條件, 一般監(jiān)測(cè)血糖4次/d, 有病情變化者隨時(shí)監(jiān)測(cè)。教會(huì)患者或患者家屬自測(cè)血糖及注射胰島素的正確方法, 注射劑量要準(zhǔn)確, 速效制劑要強(qiáng)調(diào)于餐前30 min注射, 注射后必須按時(shí)進(jìn)食。注射部位要經(jīng)常輪換。目前,胰島素的腹部注射越來(lái)越受到重視, 腹部面積大, 且溫度恒定, 很少受活動(dòng)的影響, 便于操作, 特別適于自行注射的患者［5］。必要時(shí)采用小劑量胰島素靜脈滴注［6］。當(dāng)腎功能不全時(shí), 腎臟對(duì)胰島素降解速度明顯減慢, 血循環(huán)中胰島素半衰期延長(zhǎng), 易蓄積出現(xiàn)低血糖癥, 嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)血壓下降、低血糖昏迷甚至死亡。囑患者隨身攜帶甜食, 必要時(shí)服用或使用50%葡萄糖作靜脈注射, 可較快緩解。定時(shí)測(cè)量生命體征及血清電解質(zhì)。密切觀察病情, 對(duì)不同程度的惡心、嘔吐患者給予及時(shí)處理。監(jiān)測(cè)血壓4次/d, 要使血壓保持平穩(wěn), 降壓不宜過(guò)快, 防止導(dǎo)致腎缺血而加重腎損害和引起腦缺血, 理想血壓控制在130/80 mmHg, 對(duì)尿蛋白>1 g/d者要求理想血壓<125/75 mmHg。要定期觀察尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量。

2.5 創(chuàng)面的護(hù)理 2.5%碘伏消毒褥瘡創(chuàng)面及周圍皮膚,徹底清除壞死組織, 用生理鹽水沖凈后, 無(wú)菌紗布拭干創(chuàng)面, 再用消毒壓舌板蘸取MEBO藥膏涂抹患處, 用指腹輕輕按摩, 使藥物滲入皮膚, 涂藥厚度1～2 mm, 然后外敷一層油紗, 暴露治療, 2次/d, 感染嚴(yán)重和液化期時(shí)換藥4～5次/d。每次換藥前盡可能徹底清除壞死組織, 沖洗干凈。濕潤(rùn)燒傷膏是一種框架軟膏劑型, 所含黃柏、蜂蠟、麻油等成分具有解毒, 去腐生肌, 活血化淤的作用, 可使褥瘡周圍間生態(tài)組織向健康組織方向轉(zhuǎn)化［7］。MEBO具有較強(qiáng)的廣譜抗菌作用, 為皮膚提供了修復(fù)的良好環(huán)境, 形成一層油狀保護(hù)膜, 減少了創(chuàng)面水分的丟失, 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。實(shí)驗(yàn)研究證明, MEBO對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類桿菌及真菌等均有明顯的抗菌作用［3］。根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果使用抗生素 , 換藥后并采用紅外線行物理治療,2次/d, 15～20 min/次, 距離照射部位20～30 cm, 以防止?fàn)C傷。紅外線除可改善血液循環(huán)外, 還可使小動(dòng)脈、毛細(xì)血管周圍出現(xiàn)細(xì)胞移行、浸潤(rùn), 使吞噬細(xì)胞功能增強(qiáng),抗體生成增多[8]。

3 體會(huì)

DN是慢性終身性疾病, 它是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥, 合并褥瘡帶給患者更大的痛苦。幫助患者認(rèn)識(shí)不控制飲食、不正規(guī)治療的危害性和胰島素長(zhǎng)期治療的重要性, 使其正視病情,調(diào)整心態(tài), 樹立信心, 提高自我控制和自我調(diào)節(jié)的能力, 變消極情緒為積極情緒。臨床中我們要有敬業(yè)精神, 嚴(yán)密觀察,認(rèn)真操作, 及時(shí)的測(cè)量各種生命體征, 并通過(guò)親人般的溫暖,給患者帶來(lái)戰(zhàn)勝疾病的信心及配合治療, 堅(jiān)持長(zhǎng)期控制飲食和進(jìn)行藥物治療, 安排有規(guī)律的活動(dòng), 通過(guò)細(xì)心地觀察, 做好創(chuàng)面護(hù)理及原發(fā)病的護(hù)理, 正確使用MEBO 12例DN并發(fā)褥瘡患者經(jīng)過(guò)6 ～32 d的治療及精心的護(hù)理全部愈合, 療效顯著。

［1］ 全寶文.護(hù)理知識(shí)更新.遼寧科學(xué)技術(shù)出版社.1987:29-3

［2］ 黃潔微, 周佩如.專科護(hù)士開展糖尿病足危險(xiǎn)因素篩查與護(hù)理指導(dǎo)的效果及意義.護(hù)理學(xué)報(bào), 2007,14(11)：32.

［3］ 李星, 萬(wàn)虹.不易翻身患者應(yīng)用水墊預(yù)防壓瘡.護(hù)理研究,2005,(10).

［4］ 左中質(zhì), 秋葉隆.透析療法.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:177-178.

［5］ 周佳.胰島素注射部位的選擇.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè), 1999,18(4):190

［6］ 徐晨,張紅君.糖尿病酮癥酸中毒合并高滲綜合征42例治療體會(huì).內(nèi)科急危重癥雜志, 2000, 6(3):160-161.

［7］ 徐榮祥.MEBO的作用機(jī)理.中國(guó)燒傷瘡瘍雜志.1997, (3) :34.

［8］ 譚麗, 范麗鳳.糖尿病患者對(duì)藥物治療遵醫(yī)行為狀況的調(diào)查.現(xiàn)代護(hù)理, 2006,12(6):501-502.

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