王文臣 苑麗娟

探討老年急性心肌梗死合并腦梗死6例臨床治療

王文臣 苑麗娟

老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指年齡58～75歲，因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死[1]。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。腦梗死是指局部組織由于供血?jiǎng)用}引流靜脈的管腔狹窄或閉塞，和或嚴(yán)重低血壓發(fā)作或暫短性心臟驟停，造成局部腦組織缺血，缺氧，最終導(dǎo)致供血區(qū)域內(nèi)神經(jīng)組織壞死引起的病理過程[2]?；颊呒毙孕墓r(shí)合并腦梗死加重病史，預(yù)后欠佳。

1 臨床資料

1.1 患者男性，68歲。入院時(shí)心悸，心前區(qū)疼痛，大汗，意識(shí)模糊13 h入院，既往有高血壓病史5年，血壓維持165～170/100～115 mm Hg,心電圖示急性前間壁心肌梗死，肌鈣蛋白9.21 ng/L,心肌酶示 CK 1632 mmol/L,CK-MB 224 mmol/L,LDH 587 mmol/L,HBDH 673 mmol/L,體格檢查：血壓100/60 mm Hg,心率92次/min，見左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，急檢頭部CT示無出血，梗塞灶未顯影。分析患者合并腦梗死。治療給予硝酸甘油10 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點(diǎn)。治療7 d心絞痛明顯好轉(zhuǎn)，但肢體障礙加重?zé)o好轉(zhuǎn)，給予生脈注射液100 ml靜點(diǎn)，血壓升至140/100 mm Hg,繼續(xù)治療3 d后肢體癱開始恢復(fù)。

1.2 患者男性，72歲。因入院時(shí)心悸，心前區(qū)疼痛，大汗，惡心，嘔吐7 h入院。 高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)8年，血壓平素170/100 mm Hg, 2型糖尿病病史4年，患者自服中藥治療，心電圖示急性下壁心肌梗死，肌鈣蛋白1.21 ng/L,心肌酶示 CK 2248 mmol/L,CK-MB 324 mmol/L,LDH 597 mmol/L,HBDH 653 mmol/L。入院體格檢查示血壓80/50 mm Hg，心率56次/min，治療給予紅花黃色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點(diǎn)，同時(shí)泵注每分鐘多巴胺100 μg。6 h后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱，意識(shí)障礙，7 h后血壓較平穩(wěn)，維持130/80 mm Hg, 肢體障礙無加重，病情趨于穩(wěn)定，但7 d后開始恢復(fù)。出院時(shí)肢體恢復(fù)到三級(jí)。

1.3 患者女性，65歲。入院時(shí)心悸，心前區(qū)疼痛，大汗，有頻死感6 h入院。 高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)10年，血壓平素160/100 mm Hg, 2型糖尿病病史4年，接受胰島素治療。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，肌鈣蛋白4.21 ng/L,心肌酶示 CK 1648 mmol/L,CK-MB 200 mmol/L,LDH 497 mmol/L,HBDH 603 mmol/L。入院體格檢查示血壓160/100 mm Hg，心率99次/min，治療給予紅花黃色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點(diǎn)，同時(shí)泵注每分鐘多巴胺100 μg。6 h后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱，意識(shí)障礙，7 h后血壓較平穩(wěn)，維持130/80 mm Hg, 肢體障礙無加重，病情趨于穩(wěn)定，但7 d后開始恢復(fù)。

1.4 患者男性，67歲。入院時(shí)心悸，心前區(qū)疼痛，大汗，惡心，嘔吐入院。 高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)10年，血壓平素160/100 mm Hg, 2型糖尿病病史4年，患者自服中藥治療，心電圖示急性下壁心肌梗死，肌鈣蛋白1.21 ng/L,心肌酶示 CK 2248 mmol/L,CK-MB 324 mmol/L,LDH 597 mmol/L,HBDH 653 mmol/L。入院體格檢查示血壓80/50 mm Hg，心率56次/min，治療給予紅花黃色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點(diǎn)，同時(shí)泵注每分鐘多巴胺100 μg，血壓維持100/60 mm Hg,3 h左右出現(xiàn)右側(cè)肢體癱，意識(shí)障礙，考慮出現(xiàn)腦梗死，泵注每分鐘多巴胺200 μg，7 h后血壓較平穩(wěn)，維持140/80 mm Hg, 肢體障礙無加重，病情趨于穩(wěn)定，檢頭部CT示左側(cè)丘腦梗死，治療7 d后肢體癱開始恢復(fù)，出院后能夠行走。

1.5 患者男性，48歲。入院時(shí)心悸，心前區(qū)疼痛，大汗6 h，意識(shí)模糊3 h入院，既往有高血壓病史5年，血壓維持180～170/100～110 mm Hg,心電圖示急性前間壁心肌梗死，肌鈣蛋白9.21 ng/L,心肌酶示 CK 2032 mmol/L,CK-MB 324 mmol/L,LDH 687 mmol/L,HBDH 773 mmol/L,體格檢查：血壓100/60 mm Hg,心率106次/min，見左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，急檢頭部CT示無出血，梗塞灶未顯影。分析患者合并腦梗死。治療給予尿激酶150萬單位溶栓治療，單硝酸異山梨酯25 mg，二丁酰環(huán)磷腺苷40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點(diǎn)。心梗溶栓成功，但肢體癱未恢復(fù)，治療時(shí)心絞痛明顯好轉(zhuǎn)，但肢體障礙加重?zé)o好轉(zhuǎn)，給予生脈注射液100 ml靜點(diǎn)，血壓升至140/100 mm Hg,繼續(xù)治療3 d后肢體癱開始恢復(fù)。出院時(shí)能夠行走。

1.6 患者女性，55歲。入院時(shí)心悸，心前區(qū)疼痛，大汗，有頻死感6 h入院。 高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)20年，血壓平素180/100 mm Hg, 2型糖尿病病史10年，接受胰島素治療。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，肌鈣蛋白6.21 ng/L,心肌酶示 CK 2648 mmol/L,CK-MB 345 mmol/L,LDH 597 mmol/L,HBDH 703 mmol/L。入院體格檢查示血壓80/50 mm Hg，心率103次/min，治療給予紅花黃色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點(diǎn)，同時(shí)泵注每分鐘多巴胺100 μg。血壓維持110/70 mm Hg,6 h后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱，意識(shí)障礙，增加泵注每分鐘多巴胺200 μg 7 h后血壓較平穩(wěn)，維持130/80 mm Hg, 肢體障礙無加重，病情趨于穩(wěn)定，但7 d后開始恢復(fù)。

2 討論

2.1 急性心肌梗死時(shí)部分患者有嚴(yán)重泵功能障礙導(dǎo)致心臟收縮功能降低導(dǎo)致低血壓，部分疼痛期血壓下降，有些患者存在低血容量不足導(dǎo)致休克，休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。而大部分患者存在嚴(yán)重腦動(dòng)脈硬化，急性心肌梗死病變導(dǎo)致低血壓，導(dǎo)致急性腦灌注不足，出現(xiàn)急性缺血性腦梗死，出現(xiàn)腦功能損塞和神經(jīng)癥狀的一群臨床綜合征加重病情，預(yù)后欠佳[3]。

2.2 老年人隨著年齡增長(zhǎng)，腦血管動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，血管狹窄的發(fā)生率增高，血小板的功能亦可隨之發(fā)生異常，但可通過動(dòng)脈灌注壓的升高而保持腦血流的供應(yīng)正常[4]。正常人有一個(gè)腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)，高血壓示自動(dòng)調(diào)節(jié)的上限、下限均右移，血壓動(dòng)脈硬化明顯患者的血壓波動(dòng)，血流量的突然缺失和手術(shù)失血，休克，腹瀉等血壓過低均可誘發(fā)腦梗死的發(fā)生。而急性心肌梗死時(shí)心悸，心前區(qū)疼痛，大汗導(dǎo)致低血壓，血容量不足導(dǎo)致低灌注，導(dǎo)致急性腦梗死發(fā)生率增高。

2.3 臨床醫(yī)生應(yīng)注意多方面患者治療，患者發(fā)病急性心肌梗死時(shí)伴既往高血壓者，在入院時(shí)低血壓時(shí)，嚴(yán)密注意是否存在休克，要及時(shí)糾正，最佳保持血壓維持140～135/90～80 mm Hg,保持腦血流的供應(yīng)正常。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第3版·上下冊(cè)).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2] 吳淑杰，劉同庫，孫鳳.老年急性心肌梗死合并腦梗死冠脈介入治療7例分析.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(7)：1728-1729.

[3] 伊玉皆，慈書平.急性心肌梗死合并急性腦梗死4例.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(8)：1265.

[4] 仲崇莉，衣朝華.急性心肌梗死合并急性腦梗死26例分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(3)：147.

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