王文臣 苑麗娟

探討老年急性心肌梗死合并腦梗死6例臨床治療

王文臣 苑麗娟

老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指年齡58～75歲，因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死[1]。在臨床上常表現為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。腦梗死是指局部組織由于供血動脈引流靜脈的管腔狹窄或閉塞，和或嚴重低血壓發(fā)作或暫短性心臟驟停，造成局部腦組織缺血，缺氧，最終導致供血區(qū)域內神經組織壞死引起的病理過程[2]?；颊呒毙孕墓r合并腦梗死加重病史，預后欠佳。

1 臨床資料

1.1 患者男性，68歲。入院時心悸，心前區(qū)疼痛，大汗，意識模糊13 h入院，既往有高血壓病史5年，血壓維持165～170/100～115 mm Hg,心電圖示急性前間壁心肌梗死，肌鈣蛋白9.21 ng/L,心肌酶示 CK 1632 mmol/L,CK-MB 224 mmol/L,LDH 587 mmol/L,HBDH 673 mmol/L,體格檢查：血壓100/60 mm Hg,心率92次/min，見左側肢體活動不靈，急檢頭部CT示無出血，梗塞灶未顯影。分析患者合并腦梗死。治療給予硝酸甘油10 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點。治療7 d心絞痛明顯好轉，但肢體障礙加重無好轉，給予生脈注射液100 ml靜點，血壓升至140/100 mm Hg,繼續(xù)治療3 d后肢體癱開始恢復。

1.2 患者男性，72歲。因入院時心悸，心前區(qū)疼痛，大汗，惡心，嘔吐7 h入院。 高血壓病3級(極高危險組)8年，血壓平素170/100 mm Hg, 2型糖尿病病史4年，患者自服中藥治療，心電圖示急性下壁心肌梗死，肌鈣蛋白1.21 ng/L,心肌酶示 CK 2248 mmol/L,CK-MB 324 mmol/L,LDH 597 mmol/L,HBDH 653 mmol/L。入院體格檢查示血壓80/50 mm Hg，心率56次/min，治療給予紅花黃色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點，同時泵注每分鐘多巴胺100 μg。6 h后出現右側肢體癱，意識障礙，7 h后血壓較平穩(wěn)，維持130/80 mm Hg, 肢體障礙無加重，病情趨于穩(wěn)定，但7 d后開始恢復。出院時肢體恢復到三級。

1.3 患者女性，65歲。入院時心悸，心前區(qū)疼痛，大汗，有頻死感6 h入院。 高血壓病3級(極高危險組)10年，血壓平素160/100 mm Hg, 2型糖尿病病史4年，接受胰島素治療。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，肌鈣蛋白4.21 ng/L,心肌酶示 CK 1648 mmol/L,CK-MB 200 mmol/L,LDH 497 mmol/L,HBDH 603 mmol/L。入院體格檢查示血壓160/100 mm Hg，心率99次/min，治療給予紅花黃色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點，同時泵注每分鐘多巴胺100 μg。6 h后出現右側肢體癱，意識障礙，7 h后血壓較平穩(wěn)，維持130/80 mm Hg, 肢體障礙無加重，病情趨于穩(wěn)定，但7 d后開始恢復。

1.4 患者男性，67歲。入院時心悸，心前區(qū)疼痛，大汗，惡心，嘔吐入院。 高血壓病3級(極高危險組)10年，血壓平素160/100 mm Hg, 2型糖尿病病史4年，患者自服中藥治療，心電圖示急性下壁心肌梗死，肌鈣蛋白1.21 ng/L,心肌酶示 CK 2248 mmol/L,CK-MB 324 mmol/L,LDH 597 mmol/L,HBDH 653 mmol/L。入院體格檢查示血壓80/50 mm Hg，心率56次/min，治療給予紅花黃色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點，同時泵注每分鐘多巴胺100 μg，血壓維持100/60 mm Hg,3 h左右出現右側肢體癱，意識障礙，考慮出現腦梗死，泵注每分鐘多巴胺200 μg，7 h后血壓較平穩(wěn)，維持140/80 mm Hg, 肢體障礙無加重，病情趨于穩(wěn)定，檢頭部CT示左側丘腦梗死，治療7 d后肢體癱開始恢復，出院后能夠行走。

1.5 患者男性，48歲。入院時心悸，心前區(qū)疼痛，大汗6 h，意識模糊3 h入院，既往有高血壓病史5年，血壓維持180～170/100～110 mm Hg,心電圖示急性前間壁心肌梗死，肌鈣蛋白9.21 ng/L,心肌酶示 CK 2032 mmol/L,CK-MB 324 mmol/L,LDH 687 mmol/L,HBDH 773 mmol/L,體格檢查：血壓100/60 mm Hg,心率106次/min，見左側肢體活動不靈，急檢頭部CT示無出血，梗塞灶未顯影。分析患者合并腦梗死。治療給予尿激酶150萬單位溶栓治療，單硝酸異山梨酯25 mg，二丁酰環(huán)磷腺苷40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點。心梗溶栓成功，但肢體癱未恢復，治療時心絞痛明顯好轉，但肢體障礙加重無好轉，給予生脈注射液100 ml靜點，血壓升至140/100 mm Hg,繼續(xù)治療3 d后肢體癱開始恢復。出院時能夠行走。

1.6 患者女性，55歲。入院時心悸，心前區(qū)疼痛，大汗，有頻死感6 h入院。 高血壓病3級(極高危險組)20年，血壓平素180/100 mm Hg, 2型糖尿病病史10年，接受胰島素治療。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，肌鈣蛋白6.21 ng/L,心肌酶示 CK 2648 mmol/L,CK-MB 345 mmol/L,LDH 597 mmol/L,HBDH 703 mmol/L。入院體格檢查示血壓80/50 mm Hg，心率103次/min，治療給予紅花黃色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等藥物靜點，同時泵注每分鐘多巴胺100 μg。血壓維持110/70 mm Hg,6 h后出現右側肢體癱，意識障礙，增加泵注每分鐘多巴胺200 μg 7 h后血壓較平穩(wěn)，維持130/80 mm Hg, 肢體障礙無加重，病情趨于穩(wěn)定，但7 d后開始恢復。

2 討論

2.1 急性心肌梗死時部分患者有嚴重泵功能障礙導致心臟收縮功能降低導致低血壓，部分疼痛期血壓下降，有些患者存在低血容量不足導致休克，休克多在起病后數小時至1周內發(fā)生。而大部分患者存在嚴重腦動脈硬化，急性心肌梗死病變導致低血壓，導致急性腦灌注不足，出現急性缺血性腦梗死，出現腦功能損塞和神經癥狀的一群臨床綜合征加重病情，預后欠佳[3]。

2.2 老年人隨著年齡增長，腦血管動脈硬化和動脈內膜增厚，血管狹窄的發(fā)生率增高，血小板的功能亦可隨之發(fā)生異常，但可通過動脈灌注壓的升高而保持腦血流的供應正常[4]。正常人有一個腦血流的自動調節(jié)，高血壓示自動調節(jié)的上限、下限均右移，血壓動脈硬化明顯患者的血壓波動，血流量的突然缺失和手術失血，休克，腹瀉等血壓過低均可誘發(fā)腦梗死的發(fā)生。而急性心肌梗死時心悸，心前區(qū)疼痛，大汗導致低血壓，血容量不足導致低灌注，導致急性腦梗死發(fā)生率增高。

2.3 臨床醫(yī)生應注意多方面患者治療，患者發(fā)病急性心肌梗死時伴既往高血壓者，在入院時低血壓時，嚴密注意是否存在休克，要及時糾正，最佳保持血壓維持140～135/90～80 mm Hg,保持腦血流的供應正常。

[1] 陳灝珠.實用內科學(第3版·上下冊).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2] 吳淑杰，劉同庫，孫鳳.老年急性心肌梗死合并腦梗死冠脈介入治療7例分析.中國誤診學雜志，2008，8(7)：1728-1729.

[3] 伊玉皆，慈書平.急性心肌梗死合并急性腦梗死4例.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2009，12(8)：1265.

[4] 仲崇莉，衣朝華.急性心肌梗死合并急性腦梗死26例分析.中國醫(yī)藥導報，2008，5(3)：147.

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