丁春生 武利萍 魏書堂

胰腺疾病并脾靜脈血栓12例臨床分析

丁春生 武利萍 魏書堂

目的 探討胰腺疾病并脾靜脈血栓的臨床特征及其診斷治療問題。方法 對12例胰腺疾病合并脾靜脈血栓的臨床資料進行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果 通過彩超、CT、增強CT及胃鏡聯(lián)合檢查確診12例脾靜脈血栓；10例手術(shù)治療患者中，治愈6例，好轉(zhuǎn)2例，死亡2例。結(jié)論 胰腺疾病易合并脾靜脈血栓，彩超、CT、增強CT及胃鏡檢查聯(lián)合檢查，能夠明確診斷，手術(shù)治療可獲良好效果。

胰腺疾病；脾靜脈血栓；診斷治療

胰腺疾病引起脾靜脈血栓可致門靜脈高壓癥。稱胰源性門靜脈高壓癥是一種特殊類型的肝外型門靜脈高壓癥?，F(xiàn)對河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年1月～2012年6月收治的12例胰腺疾病合并脾靜脈血栓患者的臨床資料進行總結(jié)分析， 以探討胰腺疾病合并脾靜脈血栓的臨床特點及診治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組胰腺疾病并脾靜脈血栓12例, 男9例, 女3 例, 年齡19～72歲(平均45.8歲)。主要臨床表現(xiàn)：12例患者8例以反復(fù)上腹痛就診，4例以上消化道出血就診；12例患者中單純胃底靜脈曲張9例,食管靜脈下端曲張合并胃底靜脈曲張3例；脾大并脾功能亢進12例。12例患者中,慢性胰腺炎8例,胰腺腫瘤2例,胰腺炎并胰腺假性囊腫3例。所有患者無肝炎、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病、瘧疾、血吸蟲等病，肝功能正常。

1.2 診斷和治療 本組8例患者以反復(fù)上腹脹痛并向后背部放射就診，4例因上消化道出血就診?；颊呷朐汉缶胁噬嗥绽粘暀z查、CT、增強CT檢查及上消化道內(nèi)鏡檢查。12例患者經(jīng)彩超、CT及增強CT診斷慢性胰腺炎8例,胰腺腫瘤2例,胰腺炎并胰腺假性囊腫3例。12例患者彩超檢查確斷脾靜脈栓塞7例；CT及增強CT檢查發(fā)現(xiàn)所有患者均可見脾靜脈內(nèi)有軟組織充填，確診為脾靜脈栓塞。12例均見脾大，脾靜脈擴張及淤血，均無門靜脈擴張，均未提示肝硬化。經(jīng)胃鏡檢查9例診斷胃底靜脈曲張, 3例診斷食管靜脈下端曲張合并胃底靜脈曲張。脾靜脈血栓診斷明確后，10例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，2例癥狀緩解后自動出院。10例手術(shù)患者行單純脾切除3例；行脾切除加胰體尾切除2例；行脾切除加假性囊腫引流3例；行胰十二指腸切除術(shù)2例，為胰腺腫瘤患者。全組術(shù)中均可見脾臟腫大, 部分可見脾臟充血、梗死灶及表面附有膿苔, 與周圍不同程度的粘連, 脾周胃短靜脈明顯曲張, 脾靜脈變硬栓塞， 肝臟未見明顯異常。術(shù)后病理檢查結(jié)果與術(shù)前診斷相符。術(shù)后痊愈6例, 手術(shù)治愈率60%，好轉(zhuǎn)2例, 2例胰腺腫瘤患者分別于術(shù)后2和4個月死亡。

2 討論

在解剖上胰腺與門靜脈系統(tǒng)關(guān)系密切，腸系膜上靜脈與脾靜脈在胰腺頸部匯合成門靜脈主干。脾靜脈大部分走形在胰腺背面，由左向右行進,血液注入門靜脈。胰腺疾病極易累及脾靜脈。但胰腺疾病對門靜脈系統(tǒng)的影響, 取決于胰腺病變的部位, 胰腺體尾部病變往往累及脾靜脈的血液回流,而胰頭部病變則可以累及門靜脈主干或腸系膜上靜脈的血液回流。胰腺病變可造成脾靜脈血管受壓, 或因炎癥、腫瘤的侵蝕造成血管痙攣、內(nèi)膜損害和血流淤滯, 進而引起脾靜脈血栓形成,導(dǎo)致脾胃區(qū)門靜脈系統(tǒng)壓力升高[1]。引起脾靜脈血栓形成的原發(fā)病中,慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、胰腺假性囊腫、急性胰腺炎,報道的占93.2%[2]。胰腺結(jié)核、胰周膿腫、胰腺外傷、自身免疫性胰腺炎等少見。其中慢性胰腺炎和胰腺腫瘤是脾靜脈血栓形成最主要的原因。慢性胰腺炎時，胰腺腫大、慢性纖維化或鈣化以及假性囊腫壓迫脾靜脈,此時靜脈并不一定完全阻塞, 但由于血流淤滯,加之胰腺炎反復(fù)急性發(fā)作損傷血管內(nèi)膜，同時伴有系統(tǒng)高凝狀態(tài), 繼發(fā)血栓形成, 最終可引起脾靜脈完全阻塞[3]。本院12例脾靜脈栓塞患者中8例為慢性胰腺炎，占66.7%，與報道相近。胰腺腫瘤在引起脾靜脈栓塞的原發(fā)疾病中所占比例近年來呈上升趨勢,可能與診斷技術(shù)提高有關(guān)。本院資料中12例患者中有2例患者為胰腺腫瘤。

脾靜脈栓塞的首發(fā)癥狀以腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便居多。該病臨床表現(xiàn)的主要特點為:有原發(fā)胰腺疾病史; 無引起門脈高壓的肝病史；胃底下段靜脈曲張多見，可伴或不伴食管下段靜脈曲張。本組8例患者反復(fù)上腹脹痛并向后背部放射就診，4例上消化道出血就診。所有患者入院后均行彩色多普勒超聲檢查、CT及增強CT檢查排除了肝硬化，明確診斷為胰腺疾病并脾靜脈栓塞。本組經(jīng)胃鏡檢查9例診斷胃底靜脈曲張, 3例診斷食管合并胃底靜脈曲張。脾靜脈栓塞時胃靜脈曲張多于食管靜脈曲張：主要因胃短靜脈、胃冠狀靜脈及胃網(wǎng)膜左靜脈匯集胃底、胃左壁層大彎側(cè)及前后壁靜脈血液,注入脾靜脈；食管靜脈可通過開放的冠狀靜脈引流到門靜脈而不擴張。當冠狀靜脈引流到阻塞的脾靜脈時, 可同時出現(xiàn)食管和胃的靜脈曲張。有學(xué)者認為沒有肝硬化的孤立性胃底靜脈曲張是胰源性門靜脈高壓癥最具有特征的表現(xiàn)[4]。當有食管胃底靜脈曲張,尤其是孤立性胃底靜脈曲張且有出血,脾大而無肝病史,肝功正常時,應(yīng)想到脾靜脈栓塞所致胰源性門靜脈高壓癥的診斷。

對脾靜脈栓塞所致胰源性門靜脈高壓癥的治療，有學(xué)者主張進行脾切除術(shù)[5]。脾切除后,脾胃區(qū)曲張靜脈及側(cè)支的血流明顯減少,降壓效果顯著。當炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致脾臟及胰周粘連嚴重切脾困難時,可行聯(lián)合胰體尾的脾切除術(shù)，這樣不僅可除去胰腺病灶, 也可解決區(qū)域性門靜脈高壓的癥狀。如有胰腺假性囊腫，對假性囊腫等也必需處理。脾靜脈栓塞致胰源性門靜脈高壓癥確診后應(yīng)早日手術(shù)治療, 這對于改善胰腺內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生, 預(yù)防繼發(fā)性糖尿病, 預(yù)防胰腺癌的形成有重要意義。有胃底或食管下段靜脈曲張出血史的患者在切除脾臟的同時主張行門奇靜脈斷流術(shù),單純切脾易發(fā)生再出血[6]。本組手術(shù)10例手術(shù)患者，除2例胰腺腫瘤患者分別于術(shù)后2和4個月死亡，其余8例患者治愈6例,好轉(zhuǎn)2例。說明胰腺疾病引起脾靜脈血栓所致胰源性門靜脈高壓癥，手術(shù)是首選治療。

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475000河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院