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        腦膜轉(zhuǎn)移瘤臨床診斷與治療分析

        2013-02-02 07:20:07胡曉娜
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2013年25期
        關(guān)鍵詞:鞘內(nèi)全腦腦膜

        胡曉娜

        腦膜轉(zhuǎn)移瘤臨床診斷與治療分析

        胡曉娜

        目的 總結(jié)本科收治的腦膜轉(zhuǎn)移瘤患者臨床資料,分析臨床診斷、治療方法及預(yù)后。方法 本科2007年12月至2012年12月診斷為腦膜轉(zhuǎn)移瘤20例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 有明確影像學(xué)診斷者13例,腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查查到腫瘤細(xì)胞7例,20例選擇單用或聯(lián)合全腦放療、鞘內(nèi)化療和全身化療等治療,2例行手術(shù)分流。確診后生存期為4周~16個(gè)月,中位生存期為7個(gè)月。結(jié)論 腦膜轉(zhuǎn)移瘤病情發(fā)展迅速,預(yù)后差,診斷主要依靠MRI和腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查,治療方法有全腦放療、鞘內(nèi)化療和全身化療等,選擇合適的綜合治療方法可延長(zhǎng)患者生存期。

        腦膜轉(zhuǎn)移瘤;診斷;治療

        腦膜轉(zhuǎn)移瘤(carcinomatous meningitis,CM)是惡性腫瘤患者相對(duì)少見(jiàn)的晚期臨床表現(xiàn)之一,占所有惡性腫瘤患者的5%~8%,常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤為乳腺癌、肺癌、惡性黑色素瘤及淋巴瘤等[1]。洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院2007年12月至2012年12月20例診斷為CM患者進(jìn)行綜合性治療,臨床癥狀得到改善,生存期延長(zhǎng),對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2007年12月至2012年12月20例診斷為CM患者,其中男12例,女8例。年齡34~76歲,中位年齡59.6歲。其中肺癌11例,乳癌4例,惡性淋巴瘤3例,食管癌1例,胃癌1例。總結(jié)治療方法及臨床療效,隨訪患者記錄生存期。

        1.2 臨床表現(xiàn) 20例腦膜轉(zhuǎn)移患者,頭痛是最常見(jiàn)癥狀,有9例,惡心嘔吐4例,肢體無(wú)力、視物模糊3例,癲癇2例,顱神經(jīng)受損2例,主要表現(xiàn)為言語(yǔ)不清、面癱、飲水嗆咳等。

        1.3 診斷

        1.3.1 影像學(xué)檢查 患者均行增強(qiáng)磁共振檢查,腦膜轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)磁共振表現(xiàn)可分為[2]:①腦積水,伴或不伴腦膜、室管膜強(qiáng)化。②硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化型:表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板、大腦表面連續(xù)的、弧線形強(qiáng)化,不延伸至腦溝內(nèi)。③軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型:表現(xiàn)為腦表面連續(xù)的,可延伸至腦溝內(nèi)的細(xì)線狀強(qiáng)化。④室管膜下強(qiáng)化。20例患者有13例(65%)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為腦膜異常信號(hào),其中8例患者M(jìn)RI平掃未見(jiàn)明確腦膜異常信號(hào)。

        1.3.2 腦脊液檢查(CSF檢查) 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查查到腫瘤細(xì)胞7例(35%),其余患者有不同程度顱內(nèi)壓升高、蛋白升高、白細(xì)胞升高、葡萄糖及氯化物輕度降低。

        1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①明確有原發(fā)惡性腫瘤病史及診治經(jīng)過(guò)。②臨床上新近出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。③典型CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn), CSF細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)癌細(xì)胞。同時(shí)具備①、②加上③或④即可確診。

        1.4 治療 根據(jù)患者具體情況,在甘露醇、甘油果糖、糖皮質(zhì)激素等脫水降顱壓基礎(chǔ)上,選擇單用或聯(lián)合全腦放療、鞘內(nèi)化療和全身化療。全腦放療總劑量40~50 gr,分割為20~25次;鞘內(nèi)化療選擇甲氨蝶呤(MTX)10 mg+地塞米松10 mg,也有2例選擇阿糖胞苷(Ara-C)10 mg+地塞米松10 mg。鞘內(nèi)化療1次/周,共6~7次。全身化療根據(jù)原發(fā)腫瘤病歷類型選擇化療方案。其中3例肺腺癌患者選擇口服吉非替尼分子靶向藥物。20例患者中全腦放療17例;鞘內(nèi)化療+全腦放療5例;鞘內(nèi)化療+全身化療6例;全腦放療+全身化療3例;2例患者因顱壓升高于腦外科行手術(shù)分流。

        2 結(jié)果

        隨訪3~12個(gè)月,20例患者經(jīng)多種治療手段后,癥狀好轉(zhuǎn)11例(55%),進(jìn)展3例(15%),死亡6例(15%)。20例患者確診后生存期為4周~16個(gè)月,中位生存期為7個(gè)月。

        3 討論

        3.1 腦膜轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生機(jī)制及轉(zhuǎn)移途徑 腦膜包括軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜。引起腦膜轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤中,肺癌占22%~36%,肺腺癌占肺癌50%~56%。其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等[3]。本組20例患者,肺癌11例,約55%。其轉(zhuǎn)移途徑可能是腫瘤經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至腦膜、脊膜臨近的結(jié)構(gòu),尤其是椎骨、顱板、腦實(shí)質(zhì),然后直接侵入腦膜或經(jīng)椎靜脈及腦膜血管播散至腦膜。各種原因包括醫(yī)源性(如化療、手術(shù)、放療、藥物等)血腦屏障破壞,是軟腦膜轉(zhuǎn)移的主要原因[4]。對(duì)于惡性腫瘤伴有腦部癥狀患者,需要警惕除了腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移外,還有腦膜轉(zhuǎn)移可能。

        3.2 腦膜轉(zhuǎn)移的臨床癥狀及診斷 腦膜轉(zhuǎn)移患者臨床癥狀為多樣性,早期可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫、癲癇發(fā)作等[5]。本組20例患者明顯頭痛9例,癲癇發(fā)作2例,對(duì)腫瘤患者,如出現(xiàn)持續(xù)難以緩解的頭痛、腦膜刺激征,原發(fā)病難以解釋,應(yīng)高度警惕腦膜轉(zhuǎn)移。

        CT或MRI平掃對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移瘤病灶檢出率較低。直徑<0.3 cm的結(jié)節(jié),非增強(qiáng)掃描很容易遺漏,增強(qiáng)掃描可有不成程度的強(qiáng)化,多呈結(jié)節(jié)狀或彌散線狀增厚,MRI增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)直徑>0.3 cm的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)和厚度>0.2 cm的腦膜增厚[6]。本組20例患者有13例(65%)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為腦膜異常信號(hào),為臨床診斷提供重要依據(jù)。增強(qiáng)MRI檢查為目前首選的影像學(xué)檢查。 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是腦膜轉(zhuǎn)移診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但易出現(xiàn)假陰性,反復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可提高陽(yáng)性率。腦脊液LDH、CEA異常升高也可作為間接指標(biāo)輔助診斷。本組20例患者腦脊液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率為35%,考慮患者不愿反復(fù)多次腰穿及技術(shù)條件受限等因素對(duì)診斷造成一定影響。

        3.3 腦膜轉(zhuǎn)移的治療 目前對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移瘤的治療是姑息性的,治療手段包括全身化療、鞘內(nèi)注射、腦部放療及對(duì)癥支持治療。通常認(rèn)為絕大多數(shù)化療藥物經(jīng)全身靜脈化療并不能充分滲透到腦脊液中,導(dǎo)致腦脊液中藥物濃度達(dá)不到抗腫瘤效果。隨著分子靶向藥物廣泛應(yīng)用,有研究實(shí)驗(yàn)報(bào)道接受靶向藥物治療的表皮生長(zhǎng)因子受體突變型非小細(xì)胞肺癌,在出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移后通過(guò)加大口服劑量,提高CSF中靶向藥物濃度,有較好療效。本組研究中有3例肺腺癌患者采用口服吉非替尼分子靶向藥物加全腦放療,取得較好臨床療效。鞘內(nèi)化療在腦膜轉(zhuǎn)移瘤占主導(dǎo)地位,但鞘內(nèi)化療可選擇藥物很少,主要是MTX、Ara-c和噻替哌。文獻(xiàn)報(bào)道鞘內(nèi)化療相比其他治療未能明顯提高生存期,但治療并發(fā)癥提高了47%[7]。本研究患者中5例進(jìn)行全腦放療及鞘內(nèi)化療頭痛等臨床癥狀均有不同程度緩解。因此選擇合適的綜合治療方法較為重要。

        總之,腦膜轉(zhuǎn)移瘤病情發(fā)展迅速,對(duì)治療反應(yīng)率較低,治療后中位生存期僅3~4個(gè)月,一般生存期4~6個(gè)月,根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化方案可在臨床推廣,而且分子靶向藥物系統(tǒng)應(yīng)用及鞘內(nèi)注射有望提高療效[8]。期待更有效的治療方法能延長(zhǎng)患者生存期。

        [1] Demopoulos A.Leptomeningeal metastases.Curr Neurol Neurosci Rep,2004,4(3):196-204.

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        [3] 胡范彬,高遠(yuǎn),李寶蘭.肺腺癌柔腦膜轉(zhuǎn)移10例臨床分析.結(jié)核病與胸部腫瘤,2011,20(3):208.

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        471002洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院腫瘤科

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