胡曉娜

腦膜轉(zhuǎn)移瘤臨床診斷與治療分析

胡曉娜

目的 總結(jié)本科收治的腦膜轉(zhuǎn)移瘤患者臨床資料，分析臨床診斷、治療方法及預(yù)后。方法 本科2007年12月至2012年12月診斷為腦膜轉(zhuǎn)移瘤20例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 有明確影像學(xué)診斷者13例，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查查到腫瘤細(xì)胞7例，20例選擇單用或聯(lián)合全腦放療、鞘內(nèi)化療和全身化療等治療，2例行手術(shù)分流。確診后生存期為4周～16個(gè)月，中位生存期為7個(gè)月。結(jié)論 腦膜轉(zhuǎn)移瘤病情發(fā)展迅速，預(yù)后差，診斷主要依靠MRI和腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，治療方法有全腦放療、鞘內(nèi)化療和全身化療等，選擇合適的綜合治療方法可延長(zhǎng)患者生存期。

腦膜轉(zhuǎn)移瘤;診斷;治療

腦膜轉(zhuǎn)移瘤(carcinomatous meningitis,CM)是惡性腫瘤患者相對(duì)少見(jiàn)的晚期臨床表現(xiàn)之一，占所有惡性腫瘤患者的5%～8%，常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤為乳腺癌、肺癌、惡性黑色素瘤及淋巴瘤等[1]。洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院2007年12月至2012年12月20例診斷為CM患者進(jìn)行綜合性治療，臨床癥狀得到改善，生存期延長(zhǎng)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月至2012年12月20例診斷為CM患者，其中男12例，女8例。年齡34～76歲，中位年齡59.6歲。其中肺癌11例，乳癌4例，惡性淋巴瘤3例，食管癌1例，胃癌1例。總結(jié)治療方法及臨床療效，隨訪患者記錄生存期。

1.2 臨床表現(xiàn) 20例腦膜轉(zhuǎn)移患者，頭痛是最常見(jiàn)癥狀，有9例，惡心嘔吐4例，肢體無(wú)力、視物模糊3例，癲癇2例，顱神經(jīng)受損2例，主要表現(xiàn)為言語(yǔ)不清、面癱、飲水嗆咳等。

1.3 診斷

1.3.1 影像學(xué)檢查 患者均行增強(qiáng)磁共振檢查，腦膜轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)磁共振表現(xiàn)可分為[2]：①腦積水，伴或不伴腦膜、室管膜強(qiáng)化。②硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化型：表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板、大腦表面連續(xù)的、弧線形強(qiáng)化，不延伸至腦溝內(nèi)。③軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型：表現(xiàn)為腦表面連續(xù)的，可延伸至腦溝內(nèi)的細(xì)線狀強(qiáng)化。④室管膜下強(qiáng)化。20例患者有13例(65%)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為腦膜異常信號(hào)，其中8例患者M(jìn)RI平掃未見(jiàn)明確腦膜異常信號(hào)。

1.3.2 腦脊液檢查(CSF檢查) 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查查到腫瘤細(xì)胞7例(35%)，其余患者有不同程度顱內(nèi)壓升高、蛋白升高、白細(xì)胞升高、葡萄糖及氯化物輕度降低。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①明確有原發(fā)惡性腫瘤病史及診治經(jīng)過(guò)。②臨床上新近出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。③典型CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn), CSF細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)癌細(xì)胞。同時(shí)具備①、②加上③或④即可確診。

1.4 治療 根據(jù)患者具體情況，在甘露醇、甘油果糖、糖皮質(zhì)激素等脫水降顱壓基礎(chǔ)上，選擇單用或聯(lián)合全腦放療、鞘內(nèi)化療和全身化療。全腦放療總劑量40～50 gr,分割為20～25次；鞘內(nèi)化療選擇甲氨蝶呤(MTX)10 mg+地塞米松10 mg,也有2例選擇阿糖胞苷(Ara-C)10 mg+地塞米松10 mg。鞘內(nèi)化療1次/周，共6～7次。全身化療根據(jù)原發(fā)腫瘤病歷類型選擇化療方案。其中3例肺腺癌患者選擇口服吉非替尼分子靶向藥物。20例患者中全腦放療17例；鞘內(nèi)化療+全腦放療5例；鞘內(nèi)化療+全身化療6例；全腦放療+全身化療3例；2例患者因顱壓升高于腦外科行手術(shù)分流。

2 結(jié)果

隨訪3～12個(gè)月，20例患者經(jīng)多種治療手段后，癥狀好轉(zhuǎn)11例(55%)，進(jìn)展3例(15%)，死亡6例(15%)。20例患者確診后生存期為4周～16個(gè)月，中位生存期為7個(gè)月。

3 討論

3.1 腦膜轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生機(jī)制及轉(zhuǎn)移途徑 腦膜包括軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜。引起腦膜轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤中,肺癌占22%～36%，肺腺癌占肺癌50%～56%。其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等[3]。本組20例患者，肺癌11例，約55%。其轉(zhuǎn)移途徑可能是腫瘤經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至腦膜、脊膜臨近的結(jié)構(gòu)，尤其是椎骨、顱板、腦實(shí)質(zhì)，然后直接侵入腦膜或經(jīng)椎靜脈及腦膜血管播散至腦膜。各種原因包括醫(yī)源性(如化療、手術(shù)、放療、藥物等)血腦屏障破壞，是軟腦膜轉(zhuǎn)移的主要原因[4]。對(duì)于惡性腫瘤伴有腦部癥狀患者，需要警惕除了腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移外，還有腦膜轉(zhuǎn)移可能。

3.2 腦膜轉(zhuǎn)移的臨床癥狀及診斷 腦膜轉(zhuǎn)移患者臨床癥狀為多樣性，早期可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫、癲癇發(fā)作等[5]。本組20例患者明顯頭痛9例，癲癇發(fā)作2例，對(duì)腫瘤患者，如出現(xiàn)持續(xù)難以緩解的頭痛、腦膜刺激征，原發(fā)病難以解釋，應(yīng)高度警惕腦膜轉(zhuǎn)移。

CT或MRI平掃對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移瘤病灶檢出率較低。直徑<0.3 cm的結(jié)節(jié)，非增強(qiáng)掃描很容易遺漏，增強(qiáng)掃描可有不成程度的強(qiáng)化，多呈結(jié)節(jié)狀或彌散線狀增厚，MRI增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)直徑>0.3 cm的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)和厚度>0.2 cm的腦膜增厚[6]。本組20例患者有13例(65%)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為腦膜異常信號(hào)，為臨床診斷提供重要依據(jù)。增強(qiáng)MRI檢查為目前首選的影像學(xué)檢查。 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是腦膜轉(zhuǎn)移診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但易出現(xiàn)假陰性，反復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可提高陽(yáng)性率。腦脊液LDH、CEA異常升高也可作為間接指標(biāo)輔助診斷。本組20例患者腦脊液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率為35%，考慮患者不愿反復(fù)多次腰穿及技術(shù)條件受限等因素對(duì)診斷造成一定影響。

3.3 腦膜轉(zhuǎn)移的治療 目前對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移瘤的治療是姑息性的，治療手段包括全身化療、鞘內(nèi)注射、腦部放療及對(duì)癥支持治療。通常認(rèn)為絕大多數(shù)化療藥物經(jīng)全身靜脈化療并不能充分滲透到腦脊液中，導(dǎo)致腦脊液中藥物濃度達(dá)不到抗腫瘤效果。隨著分子靶向藥物廣泛應(yīng)用，有研究實(shí)驗(yàn)報(bào)道接受靶向藥物治療的表皮生長(zhǎng)因子受體突變型非小細(xì)胞肺癌，在出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移后通過(guò)加大口服劑量，提高CSF中靶向藥物濃度，有較好療效。本組研究中有3例肺腺癌患者采用口服吉非替尼分子靶向藥物加全腦放療，取得較好臨床療效。鞘內(nèi)化療在腦膜轉(zhuǎn)移瘤占主導(dǎo)地位，但鞘內(nèi)化療可選擇藥物很少，主要是MTX、Ara-c和噻替哌。文獻(xiàn)報(bào)道鞘內(nèi)化療相比其他治療未能明顯提高生存期，但治療并發(fā)癥提高了47%[7]。本研究患者中5例進(jìn)行全腦放療及鞘內(nèi)化療頭痛等臨床癥狀均有不同程度緩解。因此選擇合適的綜合治療方法較為重要。

總之，腦膜轉(zhuǎn)移瘤病情發(fā)展迅速，對(duì)治療反應(yīng)率較低，治療后中位生存期僅3～4個(gè)月，一般生存期4～6個(gè)月，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化方案可在臨床推廣，而且分子靶向藥物系統(tǒng)應(yīng)用及鞘內(nèi)注射有望提高療效[8]。期待更有效的治療方法能延長(zhǎng)患者生存期。

[1] Demopoulos A.Leptomeningeal metastases.Curr Neurol Neurosci Rep，2004，4(3):196-204.

[2] 歐陽(yáng)漢，周純武，張紅梅.肺癌腦轉(zhuǎn)移的磁共振特點(diǎn).中華腫瘤雜志，2004,26(5):315.

[3] 胡范彬，高遠(yuǎn)，李寶蘭.肺腺癌柔腦膜轉(zhuǎn)移10例臨床分析.結(jié)核病與胸部腫瘤,2011,20(3)：208.

[4] 陶榮杰，徐軍，王爽力，等.肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的臨床診斷及治療.中國(guó)神經(jīng)腫瘤雜志,2007，5(3)：183-185.

[5] 劉青蕊，韓穎，梅風(fēng)君，等.腦膜移瘤臨床特征及腦脊液細(xì)胞學(xué)分析.腦與神經(jīng)疾病雜志,2010,18(2):143-145.

[6] 黃春元,許朝璇，楊茂洪，等.腦膜轉(zhuǎn)移瘤的MRI診斷.實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(12):1514-1516.

[7] 陳忠杰，伊帥，王平.35例肺癌腦膜轉(zhuǎn)移瘤臨床及預(yù)后因素分析.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,17(4)：555-557.

[8] 伊帥，龐青松，趙陸軍，等.63例腦膜轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后因素分析.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(9)：927-931.

471002洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院腫瘤科