曹曉健 沈桂根

基層醫(yī)院慢性頑固性咳嗽52例誤診分析

曹曉健 沈桂根

目的 提高基層醫(yī)院慢性頑固性咳嗽的診斷率，減少誤診、誤治。方法 回顧性分析52例頑固性咳嗽患者的臨床資料。結(jié)果 52例患者被誤診為急性支氣管炎和肺部感染，病程3～30個月。結(jié)論 頑固性咳嗽極易被誤診為其他疾病，但只要對慢性咳嗽加強(qiáng)認(rèn)識和明確慢性咳嗽的病因診斷程序，便能及時做出正確的判斷及治療。

慢性頑固性咳嗽；ACEI咳嗽；咳嗽變異性哮喘；胃食管反流

慢性頑固性咳嗽是指咳嗽時超過3月，咳嗽以干咳或咳嗽少許白粘痰為主要癥狀，經(jīng)反復(fù)診治癥狀無明顯改善，X線胸部檢查無明顯病變者。為基層醫(yī)院內(nèi)科門診臨床較為常見癥狀，臨床誤診誤治率高，因患者反復(fù)就診，嚴(yán)重占用醫(yī)療資源，同時因未能及時明確診斷對患者生理和心理帶來嚴(yán)重困擾，現(xiàn)對江蘇省興化市戴南人民醫(yī)院2010年1月至2012年12月呼內(nèi)科門診52例例慢性咳嗽患者就診過程進(jìn)行臨床分析，探討誤診誤治原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性頑固性咳嗽患52例均來源于本院內(nèi)科2010年1月至2012年12月門診患者，不包含首次就診能明確診斷的慢性咳嗽患者。其中男30例，女22例;年齡4～82歲，其中4～14歲14例；15～45歲6例46～65歲14例；65歲以上18例?？人詴r間3～30個月，所有病例最終均在本院及上級醫(yī)院得到確診，其中ACEI咳嗽24例(46.2%)，咳嗽變異性哮喘18例(34.6%)，胃食管反流8例(15.4%)，鼻后滴流綜合征2例(3.85%)。

1.2 選擇病例標(biāo)準(zhǔn) ①咳嗽時間≥3月，咳嗽以干咳或咳嗽少許白粘痰為主要癥狀主要癥狀。②X線胸部檢查排除肺癌。③就診3次以上未明確診斷者。④近3月內(nèi)無反復(fù)呼吸道感染者。⑤非吸煙者或吸煙已經(jīng)戒煙3月以上咳嗽無明顯減輕者。

2 結(jié)果

52例慢性頑固性咳嗽患者均反復(fù)就診，均被誤診3次以上，平均誤診時間為4.5個月，最長達(dá)30個月。其中41例被誤診為“支氣管炎”，7例被誤診為“咽喉炎”，2例誤診為“支氣管擴(kuò)張癥”，2例誤診為“肺結(jié)核”，所有病例均應(yīng)用抗生素14 d以上，其中45例服用2種及2種以上抗生素；所有病例均服用止咳化痰藥或民間偏方。

3 討論

誤診誤治原因分析：①基層臨床醫(yī)生診斷思維局限，對慢性咳嗽的病因認(rèn)識不足，患者以咳嗽就診，臨床醫(yī)生只考慮呼吸系統(tǒng)疾病，勿視其他系統(tǒng)疾病；輕信患者“氣管炎”病史，一味地給予抗感染止咳化痰治療，造成長期誤診。②重視X線檢查勿視病史詢問，本組24例ACEI所致咳嗽患者，如就診時詳細(xì)詢問有無高血壓，是否口服血管緊張素抑制劑藥物，可避免誤診發(fā)生。③基層醫(yī)院診斷手段局限，患者慢性咳嗽反復(fù)就醫(yī)診斷不明確癥狀無改善時，考慮變異性哮喘、胃食管反流，因?yàn)椴糠只鶎俞t(yī)院未開展肺功能測定、纖維支氣管鏡、24 h食管pH值監(jiān)測而延誤診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道，纖支鏡檢查對慢性咳嗽的診斷陽性率為54%[1]。④患者自身原因造成的誤診，部分農(nóng)村老年患者不能準(zhǔn)確說明高血壓藥品名稱，不相信降壓藥導(dǎo)致咳嗽，不相信胃食管反流導(dǎo)致咳嗽，拒絕停降壓藥或診斷性治療，選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)就診；不少農(nóng)村老年患者輕信成分不明的“氣管炎藥”，內(nèi)含大劑量糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、沙丁胺醇、馬來酸氯苯那敏、枸櫞酸噴托維林片、鹽酸溴己新等，對變異性哮喘治療有療效，暫時緩解了癥狀，強(qiáng)化患者“氣管炎”病史意識，掩蓋了病情，造成誤診。⑤基層醫(yī)院分科不細(xì)，部分醫(yī)生醫(yī)務(wù)人員對慢性頑固性咳嗽認(rèn)識不充分，未掌握咳嗽的病因診斷程序，很多社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)院的醫(yī)生對慢性咳嗽仍以抗感染止咳化痰的習(xí)慣性思維中，不能深入分析病史特征，選擇有的放矢檢查方法。

本組病例誤診分析表明兒童及青少年頑固性咳嗽以咳嗽變異性哮喘為主，中老年伴有高血壓及服用降壓藥的患者以ACEI咳嗽多見。如咳嗽伴隨咽癢或有鼻炎多為鼻后滴流綜合征；刺激性咳嗽以夜間咳嗽明顯，刺激性氣味或花粉易誘發(fā)，應(yīng)首先考慮咳嗽變異性哮喘；如咳嗽患者同時服用ACEI者應(yīng)停用ACEI進(jìn)行觀察，有助于明確診斷；如咳嗽伴隨明顯消化系統(tǒng)癥狀應(yīng)考慮胃食管反流的可能性；高度懷疑變異性哮喘者可給予患者丙酸氟替卡松、沙美特羅氟替卡松、布地奈德氣霧劑進(jìn)行試驗(yàn)性治療。在臨床工作中如能詳細(xì)詢問患者的病史、咳嗽伴隨癥狀及咳嗽的規(guī)律，結(jié)合患者的年齡以及用藥情況，選擇有的放矢檢查方法，可大大提高診斷率。

[1] 唐亮.纖支鏡檢查對X線胸片及胸部CT正常慢性咳嗽患者的診斷價值. 臨床肺科雜志，2007,12(3)：260-261.

225721江蘇省興化市戴南人民醫(yī)院