張繼萍

母胎ABO血型不合的防治

張繼萍

ABO血型不合；胎兒；新生兒；溶血性疾病

胎兒從父親和母親的基因中各接受一半的基因成分，胎兒紅細(xì)胞可能攜帶來自父體的抗原，表現(xiàn)出來的胎兒的血型不同于母體。當(dāng)胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體的血液循環(huán)后，誘導(dǎo)母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，抗體通過胎盤進(jìn)入到胎兒血液循環(huán)后，結(jié)合胎兒的紅細(xì)胞，使胎兒紅細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致胎兒和新生兒溶血性疾病(heamolytic disease of the fetus and newborn,HDF)[1]。母胎血型不合溶血性疾病發(fā)生在胎兒期和新生兒早期. 是一種與血型有關(guān)的同種異源免疫性疾病，是胎兒新生兒溶血性疾病的重要的病因。也高膽紅素血癥常見原因。迄今為止，人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞血型有26種之多，人類血型抗原有400多種，能引起母兒血型不合溶血性疾病的血型以ABO血型和Rh血型最為常見，其中ABO血型不合占96%左右。因此對ABO血型不合溶血病的預(yù)防和治療有至關(guān)重要的作用。

從理論上說，當(dāng)胎兒存在母親沒有的血型抗原時(shí)，就能發(fā)生HDF，如果母親為A型或B型血，但在臨床上ABO血型不合溶血病有99%發(fā)生在孕婦為O型血者[2]，尤其胎兒為A型者[3]。

ABO血型不合溶血病對孕婦在孕期大多無影響，且無明顯的臨床表現(xiàn)，但能引起孕期流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎兒畸形、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒溶血病，甚至死亡。還伴有各種智力、聽力障礙等后遺癥。在臨床中，早期診斷，早期治療及其重要。

1 診斷

1.1 病史 母親曾有過不明原因的流產(chǎn)史，早產(chǎn)史，死胎，死產(chǎn)史，或分娩過黃疸或水腫的新生兒史，或新生兒出生后很快死亡，或于出生后24～36 h內(nèi)出現(xiàn)膽紅素腦病者，應(yīng)及時(shí)想到并懷疑有母胎血型不合，并應(yīng)做進(jìn)一步檢查?；蛟休斞?。

1.2 血液檢查 曾有過不良分娩的婦女再次妊娠前應(yīng)進(jìn)行血型檢查。孕婦在初次產(chǎn)科檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血型檢查，若為O型，需要進(jìn)行配偶血型檢查。

1.3 血型抗體測定 夫妻雙方血型不合時(shí)，特別是孕婦為O型，丈夫?yàn)槠渌蜁r(shí)，應(yīng)定期測IgG抗體效價(jià)，孕28～32周，每2周測一次，孕32周以上每周一次。在ABO血型不合中，如果免疫抗A(或抗B)抗體，滴度達(dá)到1 ∶ 128，可疑胎兒溶血，如果抗體滴度達(dá)到1 ∶ 512，可高度懷疑胎兒溶血[3，4]。

1.4 羊水△D450(光密度)的測定 羊水中膽紅素的高低決定著光密度的分區(qū)。當(dāng)△D450值在第I區(qū)，提示胎兒無溶血或輕度溶血；在第2區(qū)提示中度溶血，在第3區(qū)提示溶血嚴(yán)重，且胎兒有可能7 d內(nèi)發(fā)生水腫[5]，對胎兒有生命危險(xiǎn)。

1.5 電子胎心監(jiān)護(hù) 當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)中顯示正弦波形，提示胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重貧血及缺氧情況。需及早處理。

1.6 超聲檢查 在B超下監(jiān)測胎兒、胎盤情況。胎兒胸腔、腹腔有無積液及肝脾腫大及有無水腫。

1.7 胎兒臍帶血管穿刺 在B超監(jiān)護(hù)下， 取胎兒臍部血液，檢查胎兒血型、血紅蛋白、膽紅素、監(jiān)測溶血程度。

2 治療

妊娠期母胎血型不合治療主要為母胎之間的免疫反應(yīng)，防止延緩胎兒溶血，適時(shí)終止妊娠，目的是防止胎兒宮內(nèi)死亡，緩解新生兒溶血癥，減少核黃疸的發(fā)生[1]。

2.1 一般治療 在孕早期、中期和晚期均需行10 d綜合治療。包括50%葡萄糖液40 ml+維生素C500 mg靜脈注射，每日1次。每日口服維生素E100 mg。每日吸氧20～30 min。同時(shí)可補(bǔ)充鐵劑、維生素等。各種治療均可提高胎兒抵抗力，增強(qiáng)胎盤氧交換和葡萄糖的利用。

2.2 中藥治療 臨床中多應(yīng)用清熱利濕、活血化瘀治療。以復(fù)方茵陳合劑治療ABO血型不合的溶血[6]，療效肯定。藥物為茵陳、梔子、雞骨草、茯苓、白術(shù)、續(xù)斷、桑寄生、黃芪、黃芩等藥，自抗體效價(jià)升高時(shí)，每日一劑水煎服。還有陳氏[7]等應(yīng)用茵陳當(dāng)歸湯(茵陳30 g,當(dāng)歸10 g)有抑制抗體的作用療效顯著。

2.3 孕婦血漿置換 血型血清學(xué)檢查監(jiān)控下， 血漿置換可以在12周開始，每次血漿去除量少于600～1000 ml，間隔時(shí)間以控制抗體效價(jià)在1:256～512之間為標(biāo)準(zhǔn)[8]。血漿置換要比胎兒直接宮內(nèi)輸血及新生兒換血安全，但需要的血液量要多。

2.4 宮內(nèi)輸血 此技術(shù)可延長胎兒宮內(nèi)存活時(shí)間，減輕胎兒水腫，糾正胎兒免疫性溶血性貧血的程度?？赏ㄟ^腹腔內(nèi)輸血和臍靜脈輸血。但操作難度大，腹腔內(nèi)輸血主要用于妊娠20周前臍帶輸血困難者，可結(jié)合大劑量免疫球蛋白治療[9]。目前采用B超引導(dǎo)下進(jìn)行胎兒臍靜脈輸血。不僅可取血液檢查胎兒血型，且可通過臍靜脈直接注入血液?？杀苊馓焊骨淮┐淘斐蓳p傷的缺點(diǎn)，同時(shí)可判斷胎兒貧血程度。

2.5 終止妊娠的方式選擇和孕周 有母胎血型不合的孕婦，孕周越大，抗體產(chǎn)生越多，胎兒越危險(xiǎn)?？筛鶕?jù)孕婦過去的分娩史，血型不合的類型，胎兒溶血程度，抗體效價(jià)，胎兒的成熟情況及胎盤功能，及參照羊水中膽紅素含量(正常值為0.513～1.026μmol/L，如增加至3.42μmol/L則提示胎兒有嚴(yán)重溶血)及L/S比值等加以綜合考慮，以選擇恰當(dāng)?shù)慕K止妊娠日期及方法。如抗體效價(jià)達(dá)1∶512提示溶血較嚴(yán)重如胎兒已成熟可考慮提前終止妊娠妊娠足月或近足月，預(yù)測胎兒已成熟，應(yīng)適時(shí)引產(chǎn)，脫離母體的不良環(huán)境。無剖宮產(chǎn)指征的可陰道分娩。經(jīng)陰道分娩的需要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化。

3 預(yù)防

母胎血型不合溶血性疾病是一種與血型有關(guān)的同種免疫性疾病。ABO血型不合為最主要的原因。主要影響胎兒安危。預(yù)防工作尤為重要。首先要重視婚前檢查，查驗(yàn)夫妻雙方血型。如女方是O型血，而丈夫?yàn)槠渌?，要盡量避免第一胎做人工流產(chǎn)，妊娠次數(shù)越多，母體產(chǎn)生抗體越多，胎兒危險(xiǎn)程度越重。同時(shí)妊娠期及早診斷，及時(shí)治療可以防止胎兒宮內(nèi)死亡，延緩胎兒溶血，分娩時(shí)要做好新生兒的搶救工作。

[1] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:88-90.

[2] 陳霞，黃引平.中西醫(yī)結(jié)合治療母兒ABO血型不合87例療效分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006,10:1043-1043.

[3] 莊依亮. 現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué).第2版.北京：科學(xué)出版社，2009:653-661.

[4] 孫成娟，張為遠(yuǎn). 母兒血型不合溶血病的病因及治療.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007,3(12)：911-913.

[5] 范玲. 妊娠期ABO血型不合溶血病的防治.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010,6(26)：475-477.

[6] 王瑜， 邵沛，陳妙.復(fù)方茵陳合劑對ABO母兒血型不合抗體效價(jià)影響的臨床研究.中醫(yī)藥臨床雜志，2008,20(6):592-593.

[7] 陳孝銀，王志新，陳立國，等.茵陳當(dāng)歸湯治療母兒血型不合的臨床研究.山東中醫(yī)雜志，2003,10(11)：5.

[8] 尉陽，尚濤，王雁.應(yīng)用血漿置換術(shù)治療母兒ABO血型不合并發(fā)妊娠特發(fā)性多臟器功能不全綜合征一例分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2005,40(5)：344-345.

[9] fox c, Martin W,Somerest DA,etal.Early intrapertoneal transfusion and adjuvant maternal immunoglobulin therapy in the treatment of severe red cell alloimmunization prior to fetal intravascular transfusion. Fetal Diagn Ther,2008,23(2)：159-163.

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