張喜羅

盆底功能障礙性疾病的診斷及治療新進(jìn)展

張喜羅

盆底功能障礙性疾病(PFD)，表現(xiàn)為盆腔器官膨出(POP)、壓力性尿失禁(SUI)以及慢性盆腔疼痛(CPP)等主要病癥。本文對(duì)其病理機(jī)制、診斷方法進(jìn)行簡要分析并深入探討近幾年來PFD的各種有效治療方法和最新進(jìn)展。

盆底障礙性疾??；診斷；盆底重建

近幾年，關(guān)于女性盆底功能障礙性疾病的臨床研究較多，相關(guān)學(xué)者指出傳統(tǒng)手術(shù)治方法存在的問題，提出了一系列新觀點(diǎn)、新學(xué)說，隨著生物技術(shù)替代材料在醫(yī)學(xué)臨床的應(yīng)用，以恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)為目的的盆底重建手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)性手術(shù)，下面對(duì)近幾年來的診斷治療概況綜述如下。

1 發(fā)病原因與機(jī)制

雌激素缺乏是原因之一，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)若雌激素水平下降，尿道管腔內(nèi)的黏膜閉合作用減退。同時(shí)，陰道分娩損傷、絕經(jīng)后的盆底組織退化性改變和存在有腹壓增高的疾病是最常見的發(fā)病原因。分娩過程中巨大胎兒、羊水過多、產(chǎn)程延長等導(dǎo)致肌纖維拉長甚至撕裂，損傷盆底神經(jīng)，若產(chǎn)后過早參加體力勞動(dòng)，影響了盆底組織張力的恢復(fù)。由于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前只是對(duì)其癥狀進(jìn)行治療而無法從病因上予以根治。

2 臨床表現(xiàn)

2.1壓力性尿失禁(SUI) 咳嗽、打噴嚏、抬重物、大笑、跑步等活動(dòng)時(shí)有尿液溢出，重度者休息時(shí)也有尿液溢出。

2.2盆腔臟器脫垂(POP) 輕癥患者一般無不適；中度以上患者可有腰骶部酸痛或下墜感，及陰道塊狀物脫出，站立過久或勞累后癥狀明顯，臥床休息后“腫物”消失；重度患者有排尿、排便困難，可導(dǎo)致宮頸和陰道壁長期與衣物摩擦，繼發(fā)感染有膿性或血性分泌物。臨床類型分為子宮脫垂，陰道前壁脫垂，陰道后壁脫垂。POP常多部位同時(shí)存在，如子宮脫垂常伴有陰道前后壁膨出，陰道粘膜角化增厚，宮頸肥大延長。陰道后壁膨出時(shí)，常伴有陳舊性會(huì)陰裂傷，可觸及向陰道內(nèi)凸出的直腸。

3 診斷

依據(jù)病史和體檢容易確診,婦科檢查前，對(duì)子宮脫垂程度進(jìn)行分度，注意其部位大小、深淺、有無感染有無潰瘍等；指壓試驗(yàn)判斷張力性尿失禁情況。并觀察子宮頸的長短，做宮頸細(xì)胞學(xué)的檢查；還應(yīng)了解陰道壁膨出及會(huì)陰撕裂度，肛門檢查直腸疝囊與視診結(jié)果是否吻合。

4 治療

4.1非手術(shù)治療 ①對(duì)于輕度癥狀的POP婦女,建議其改變生活方式:每天攝入足量水、維生素，養(yǎng)成正確排尿習(xí)慣；降低體重，調(diào)整排便習(xí)慣；對(duì)并發(fā)癥如糖尿病、咳喘、便秘等進(jìn)行有效的治療。②盆底功能鍛煉：指導(dǎo)POP患者自主反復(fù)進(jìn)行收縮陰道及肛門的動(dòng)作，每次收縮3 s,連續(xù)15～30 min，每日進(jìn)行2～3 次，1個(gè)療程，4～6 周，同時(shí)一定注意不要收縮腹肌及大腿肌肉。還可輔以生物反饋治療或電刺激等鍛煉方法，增強(qiáng)鍛煉效果。③子宮托治療:對(duì)于POP患者有不適癥狀并要求治療的中重度盆底缺陷患者可使用子宮托?，F(xiàn)多使用硅膠子宮托，較傳統(tǒng)的金屬、塑料及橡膠材質(zhì)相比，異物反應(yīng)小、分泌物少、患者耐受性高。

4.2手術(shù)評(píng)價(jià) ①陰道閉塞性手術(shù)。包括部分陰道封閉術(shù)和完全性陰道封閉術(shù)，據(jù)報(bào)道目前治愈率在91%～100%，具有安全、有效的特點(diǎn)。而且該術(shù)式可在局部或半身麻醉下進(jìn)行，保留子宮，不進(jìn)入腹腔，手術(shù)難度小、時(shí)間短、圍術(shù)期并發(fā)癥少；但術(shù)后可能發(fā)生宮腔積膿，且封閉了陰道，使患者喪失陰道性交能力，可能造成患者及家屬生理和心理上的不適，所以其臨床發(fā)展受限。②自體組織修復(fù)盆底重建術(shù)：a. 陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。適于輕中度脫垂、年輕POP患者或年齡較大有較多并發(fā)癥不宜行大手術(shù)者，該手術(shù)操作安全、簡便、容易掌握，但宮頸肥大、過長者不宜；b. 曼氏手術(shù)。適于年輕宮頸肥大過長或輕中度不典型增生伴陰道壁膨出的患者。手術(shù)操作相對(duì)簡便，老年宮頸細(xì)長者、重度子宮脫垂者不宜選擇此術(shù)。c. 骶棘韌帶固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后無性交困難。但有血管和神經(jīng)損傷和直腸周圍血腫的可能，術(shù)后復(fù)發(fā)率20%～33%。③網(wǎng)片在盆底重建應(yīng)用：盆底重建手術(shù)的最終目標(biāo)不僅是修復(fù)受損的組織，更要通過各種形式使組織替代和再生。近幾年隨著網(wǎng)片材料的發(fā)展， POP的治療進(jìn)入了全新的微創(chuàng)網(wǎng)片植入時(shí)代,網(wǎng)片在中盆腔缺陷中的應(yīng)用成為熱點(diǎn)之一。行網(wǎng)片盆底重建術(shù)無需開腹，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且不易復(fù)發(fā)。但選擇何種補(bǔ)片材料的爭論由來已久，自體或異體組織可塑性好，但在體內(nèi)可能產(chǎn)生組織反應(yīng)；合成組織性質(zhì)穩(wěn)定、應(yīng)用方便，但可能存在并發(fā)癥。目前大孔的網(wǎng)片應(yīng)用最廣，更大孔徑的網(wǎng)片在未來應(yīng)用前景廣闊。手術(shù)治愈率可達(dá)90%左右，但約有10%左右患者術(shù)后可能發(fā)生相關(guān)合并癥，如繼發(fā)感染、侵蝕等，目前無很好的解決辦法。

5 結(jié)論

參照以上各種手術(shù)或非手術(shù)治療方案，結(jié)合每個(gè)患者機(jī)體狀況，權(quán)衡利弊來診治盆底功能障礙性疾病。由于PFD可能影響多個(gè)器官系統(tǒng)，導(dǎo)致一些短長期合并癥，診治過程中，對(duì)合并癥患者短期內(nèi)積極使用抗生素和對(duì)局部清潔、消毒處理；長期積極治療糖尿病、便秘、慢性咳嗽等疾病，同時(shí)盡可能全面的做好長期有效的隨訪?？偟膩碚f，女性盆底功能障礙性疾病的研究是較為嶄新的領(lǐng)域，許多問題討論尚不明確，有待相關(guān)學(xué)者及臨床進(jìn)一步研究。

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462600 河南省臨潁縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科