喬永靈 楊俊

·臨床案例·

易誤診為肝性腦病的酒精戒斷綜和征病例報(bào)告與分析

喬永靈 楊俊

目的了解酒精戒斷綜合征(AWS)與肝性腦病發(fā)病特點(diǎn)。方法對(duì)3例患者病歷資料回顧及總結(jié)。結(jié)果AWS有嗜酒史，主要表現(xiàn)為震顫、譫妄，實(shí)驗(yàn)室檢查血氨正常，肝性腦病有肝病史，主要表現(xiàn)為性格行為改變，血氨升高。結(jié)論只要認(rèn)真觀察，不會(huì)誤診。

酒精戒斷綜合征；肝性腦病；誤診

1 臨床資料

患者選擇3例均符合2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)酒精性肝病指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為2010年11月至2011年10月在我科住院患者。

2 病歷資料

例1：男69歲，農(nóng)民，文盲。因乏力、雙下肢水腫20 d，于2010年12月21日以“肝硬化？”收入院，飲白酒23年，飲酒500～700 g/d,飲食無(wú)規(guī)律。入院查體T37.9℃，皮膚，鞏膜無(wú)黃染，肝掌陽(yáng)性，頸部、胸前蜘蛛痣9枚，雙肺呼吸音清，脾肋下6 cm,移動(dòng)性濁音陰性，病理征陰性，輔助檢查：ALT298u/l,AST192U/L,TBIL26.3 μmmol/L,ALB31 g/L,r-GT216U/L,病毒指標(biāo)全陰性。B超：肝臟縮小，門(mén)靜脈16 mm,入院診斷：肝硬化失代償期，入院后給予正規(guī)治療，患者于入院后9 h無(wú)誘因出現(xiàn)雙手震顫、煩躁不安、語(yǔ)言含糊，急查血氨、血糖均正常，鉀3.1 mmol/L,約4 h后意識(shí)突然自行清醒，對(duì)所發(fā)生的事情無(wú)記憶，考慮為酒精戒斷癥狀。

例2：男34歲，已婚，屠夫，初中文化，因乏力、尿黃半年，加重伴嘔吐、腹脹4 d于2011年3月13日16:00以肝硬化收住，嗜酒10年，前8年每天飲白酒500 g,近兩年白酒700～1000 g，查體：皮膚鞏膜黃染，肝掌陽(yáng)性，蜘蛛痣6枚，腹水征陰性，輔助檢查:TBIL71 μmmol/L,ALT59U/L,ALB29 g/L,血鉀3.2 mmol/L，血糖6.4 mmol/L,病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)全陰性，入院后給予正規(guī)保肝治療，第2天，5:00無(wú)誘因出現(xiàn)情緒激動(dòng)，言語(yǔ)混亂，多汗，雙手震顫，尖叫，查撲翼樣震顫陰性，給予安定10 mg,肌內(nèi)注射，查血氨正常，約15 min后入睡，醒后對(duì)所發(fā)生事情無(wú)記憶，既往無(wú)癲癇病史，腦電圖排除癲癇，考慮酒精戒斷癥狀。

例3：男41歲，已婚，工人，高中文化。因乏力腹脹4 d，尿黃3 d于2011年10月13日17：00以“重肝？肝硬化？”收住，嗜酒6年，每天飲酒200～400 g，飲食無(wú)規(guī)律。查體：皮膚粘膜重度黃染，肝掌、蜘蛛痣陰性，肝濁音界正常，腹水征陰性，撲翼樣震顫陰性，化驗(yàn)TBIL:136 μmmol,PT:14 s，HGB8.9 g/L,血鉀3.2 mmol/L,病毒學(xué)指標(biāo)陰性，入院后，經(jīng)保肝、支持、糾正電解質(zhì)紊亂，于2011年10月15日1：30無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)混亂，易激惹，用便盆砸人，拒絕他人接近，同時(shí)伴有幻聽(tīng)、幻視，雙上肢震顫、多汗，于1 ∶45分左右突然四肢抽動(dòng)，口吐白沫，兩眼上吊，立即給予安定針10 mg緩慢靜注，5 min后安靜入睡，急查血氨正常。醒后對(duì)發(fā)生事情無(wú)記憶。既往無(wú)癲癇病史，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診排除癲癇，考慮為酒精戒斷癥狀。

3 討論

酒精具有親脂性，極易通過(guò)血腦屏障。長(zhǎng)期飲酒無(wú)度，酒精通過(guò)興奮內(nèi)源性阿片受體，對(duì)多巴胺受體系統(tǒng)的興奮作用，興奮愉快中樞，增強(qiáng)愉悅體驗(yàn)，而強(qiáng)化飲酒行為，酒精直接作用于5-羥色胺受體，影響優(yōu)核多巴胺，釋放，使中樞系統(tǒng)中主要抑制神經(jīng)遞質(zhì)r-氨基丁酸減少，以及乙醇產(chǎn)生的乙醛與兒茶酚胺相結(jié)合，形成與嗎啡相似的四氫異喹啉，后者能直接興奮阿片受體，產(chǎn)生嗎啡樣效應(yīng)。使患者無(wú)法擺脫酒的糾纏，對(duì)酒形成心理及(或)軀體依賴(lài)。因此長(zhǎng)期大量飲酒會(huì)導(dǎo)致大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞素脫失至功能障礙，并產(chǎn)生酒依賴(lài)。一旦突然停止飲酒，則出現(xiàn)戒斷癥狀，輕者表現(xiàn)為心煩失眠，顫抖，重者出現(xiàn)幻覺(jué)，抽搐、譫妄，甚至危及生命。

按AWS出現(xiàn)時(shí)間及嚴(yán)重程度可分為3個(gè)階段：①一期AWS出現(xiàn)時(shí)間多在戒酒后6～12 h出現(xiàn)，僅有上肢震顫、煩躁不安，定向力及意識(shí)多完整。此期大多數(shù)患者不需藥物治療。②二期AWS是一期的延續(xù)，出現(xiàn)在戒酒后24～72 h,表現(xiàn)為定向力完整，以幻聽(tīng)為主，興奮、激動(dòng)癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，幻想多為繼發(fā)性。③三期AWS又稱(chēng)酒精性震顫譫妄，常發(fā)于末次飲酒后3～4 d，臨床癥狀有震顫及譫妄兩方面表現(xiàn)，且多伴有幻覺(jué)，以幻視、幻聽(tīng)為主。戒酒性抽搐則常發(fā)生于停酒后13～24 h。

本文報(bào)道的3例患者于入院12～48 h出現(xiàn)AWS的表現(xiàn)，均有手指顫抖，1例出現(xiàn)譫妄伴錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，并呈癲癇樣發(fā)作，1例出現(xiàn)興奮、情緒激動(dòng)、言語(yǔ)混亂，1例出現(xiàn)煩躁不安、多汗。AWS是以神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為主，在肝性腦病患者也算常見(jiàn)，難以鑒別，極易誤診。肝性腦病主要表現(xiàn)為性格行為上的改變，多數(shù)伴有明顯的肝功能損害，常有肝臭、撲翼樣震顫及血氨升高等改變。此3例患者由于入院初診時(shí)均為肝炎或肝硬化，在出現(xiàn)意識(shí)障礙、震顫、抽搐等癥狀的進(jìn)一步發(fā)展及有關(guān)檢查的進(jìn)行，則明確診斷，有針對(duì)性的治療及護(hù)理。

總之，對(duì)以酒精性肝病等相關(guān)疾病收治于肝病專(zhuān)科的患者，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)AWS有所認(rèn)識(shí)，避免患者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，僅從肝性腦病考慮，要詳細(xì)了解飲酒及酒精依賴(lài)情況，加強(qiáng)對(duì)新收患者的了解及巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，結(jié)合必要的輔助檢查，妥善處理。

474500 河南省西峽縣人民醫(yī)院感染科