王小蘭

較低水平β-HCG異位妊娠患者采用腹腔鏡保守性治療對再次受孕的影響

王小蘭

目的 探討較低水平β-HCG異位妊娠患者采用腹腔鏡保守性治療對再次受孕的影響。方法 126例較低水平β-HCG異位妊娠患者按照數(shù)字表法隨機分為兩組，觀察組63例，對照組63例，觀察組采用腹腔鏡保守性治療，對照組采用單純甲氨蝶呤(MIX)治療。結(jié)果 觀察組手術(shù)均取得成功，術(shù)中均保留患者患側(cè)輸卵管，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。觀察組術(shù)后β-HCG降至正常的時間為(13.5±4.2)d，月經(jīng)恢復時間為術(shù)后(1.2±0.5)個月，包塊消失時間為(5.1±2.7)d；對照組分別為(19.7±6.2)d、(2.5±0.9)個月、(13.8±5.3)d，兩組相比，P均<0.05。術(shù)后隨訪6個月。觀察組術(shù)后輸卵管通暢者為54例，受孕者為51例，宮內(nèi)妊娠者為44例，對照組為40例、29例、23例，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡保守性治療可以明顯提高較低水平β-HCG異位妊娠患者的受孕率。

異位妊娠；腹腔鏡；懷孕

隨著不斷發(fā)展和應用血HCG、陰道B超等檢測技術(shù)，在未破裂前80%的異位妊娠被診斷，且年輕患者渴望再次受孕，因此如何治療才能最大限度保留患者的生育功能，是臨床研究的熱點[1]。近年隨著腹腔鏡手術(shù)手術(shù)器械的發(fā)展，在許多領(lǐng)域各種腹腔鏡下手術(shù)成為首要選擇，臨床醫(yī)師不斷積累應用腹腔鏡的經(jīng)驗，在婦科領(lǐng)域腹腔鏡手術(shù)也已經(jīng)廣泛應用。本研究主要觀察采用腹腔鏡保守性治療較低水平β-HCG異位妊娠患者，觀察患者再次受孕的幾率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月至2012年3月在本院進行治療的異位妊娠患者126例作為研究對象，所有患者按照樂杰主編人民出版社的《婦產(chǎn)科學》的診斷標準：異位妊娠為在子宮體腔以外受精卵著床，以輸卵管妊娠最常見[2]，血β-HCG<1500IU/L，患者有生育要求，治療前生命體征平穩(wěn)，無失代償性休克癥狀。所有患者按照數(shù)字表法隨機分為兩組，觀察組63例，年齡21～38歲，平均年齡(29.3±6.2)歲，對照組63例，年齡20～39歲，平均年齡(30.5±6.7)歲。所有治療均征得患者同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過。兩組患者年齡、病情等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者采用藥物治療：甲氨蝶呤(MIX)150 mg靜脈滴注或MIX 50 mg單次肌注，連用5 d。血清HCG值在治療第4天和第7天測定，若下降<15%，應重復劑量治療。觀察組患者采用腹腔鏡保守手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)采用電視攝像系統(tǒng)、全自動充氣機、內(nèi)凝器、高頻電凝器及沖洗系統(tǒng)。與一般婦科手術(shù)術(shù)前準備相同，術(shù)前不服鎮(zhèn)靜劑、不灌腸。選擇全身麻醉，氣管插管。穿刺在劑孔下緣，CO2注入腹腔，10 mm Trocar及腹腔鏡在壓力達12 mm Hg后置入，手術(shù)操作孔為直視下兩下側(cè)腹置入5 mm Trocar，取頭低腳高位。輸卵管節(jié)段性增大或形成包塊在腹腔鏡檢查時見到，直腸子宮陷凹積血證實已有出血。根據(jù)情況：①輸卵管傘部擠壓術(shù)或切開術(shù)對在輸卵管傘部妊娠或近傘部流產(chǎn)型壺腹部妊娠進行。②未破裂的輸卵管妊娠或雖破裂但有較小破口，則縱行切開輸卵管在妊娠包塊的表面最薄弱處1.5～2 cm達管腔；從破口處向兩端縱行延長已破裂的輸卵管者的切口，腫塊的長度長于切口的長度。過長會導致輸卵管血管損傷過多，術(shù)野的清晰在出血后受到影響。胚胎組織和血塊取出后，電凝止血創(chuàng)面有出血者，清洗盆腔。未見明顯絨毛、輸卵管肌層有破壞或輸卵管包塊較大者，MTX20～40 mg局部注射。

2 結(jié)果

2.1 兩組總療效的比較 觀察組手術(shù)均取得成功，術(shù)中均保留患者患側(cè)輸卵管，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。觀察組術(shù)后β-HCG降至正常的時間為(13.5±4.2)d，月經(jīng)恢復時間為術(shù)后(1.2±0.5)個月，包塊消失時間為(5.1±2.7)d；對照組分別為(19.7±6.2)d、(2.5±0.9)個月、(13.8±5.3)d，兩組相比，P均<0.05。

2.2 兩組患者受孕率的比較 術(shù)后隨訪6個月。觀察組術(shù)后輸卵管通暢者為54例，受孕者為51例，宮內(nèi)妊娠者為44例，對照組為40例、29例、23例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

近10余年來，由于臨床上對異位妊娠警惕性的加強、婦科超聲診斷技術(shù)的進步以及血HCG檢測技術(shù)靈敏度的提高，已能在早期做出很大一部分異位妊娠患者的診斷。但是，由于其中大部分異位妊娠患者未生育，在有效地治療異位妊娠的基礎(chǔ)上，如何能夠保留生殖功能，提高受孕率尤為重要。對需保留生育功能的患者美國婦產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)合會推薦使用MTX[3]，患者應具備以下條件：患者無肝、腎、消化道潰瘍病，宮外孕B超下無胎心搏動，包塊直徑<3 cm，β-HCG<1500 IU/L。化學藥物MTX是一種葉酸拮抗劑，可以使二氫葉酸還原酶得到抑制，滋養(yǎng)細胞增生被抑制，絨毛被破壞，壞死、脫落、吸收胚胎組織[4]，但是單純使用MIX患者的受孕率較低。

應用腹腔鏡檢查，可使一些不典型的癥狀，難以確診的患者臨床高度懷疑得以確診，進而及時行鏡下治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦少，手術(shù)效果好，術(shù)后恢復快。腹腔鏡下可以使盆腔粘連徹底分離，盆腹腔積血得到清理，輸卵管被疏通，并能進行徹底探查腹腔以指導后續(xù)的治療[5]。腔鏡可在不牽動腹腔臟器的前提下檢查從不同角度和方向多角度視察，一些很深的位置甚至可以看到，無漏診，無誤診，達到直觀檢查的效果。因異位妊娠主要由黃體產(chǎn)生患者體內(nèi)的孕酮，因絨毛膜促性腺激素刺激受孕后的黃體繼續(xù)生長為妊娠黃體，對維持早孕起主要作用，是產(chǎn)生雌孕激素的主要組織，腹腔鏡術(shù)中黃體被剔除，產(chǎn)生孕酮的主要來源消除了，迅速降低體內(nèi)孕酮，殘留在體內(nèi)的滋養(yǎng)細胞手術(shù)后失去妊娠黃體分泌激素的支持而凋亡[6]。未見明顯絨毛、輸卵管肌層有破壞或輸卵管包塊較大者術(shù)中同時給予MTX可使殘留的滋養(yǎng)細胞壞死脫落，持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率得到降低，異位妊娠的主要原因是輸卵管炎癥，腹腔鏡下輸卵管切開取胚胎術(shù)可同時對盆腔粘連進行分離，有一定的輔助慢性輸卵管炎的治療作用。異位妊娠保守手術(shù)的適應證是生命體征穩(wěn)定，病灶直徑<4 cm，輸卵管妊娠未破裂或破裂口小，出血不多者[7]。滋養(yǎng)細胞增殖的活躍程度可以由血β-HCG的水平進行反映，因為β-HCG水平越高，滋養(yǎng)細胞活性越強，嚴重破壞輸卵管，電凝止血術(shù)中著床部位較困難，耗時長，有較多的術(shù)中出血，有時電凝止血過度而使輸卵管功能造成喪失，甚至出血無法控制，輸卵管不得已只好切除，因此升高其滴度，增加了保守手術(shù)治療的失敗率。持續(xù)性異位妊娠由于術(shù)前β-HCG>3000IU/ml或每天增加1O0IU/ml而危險增加[8]。因此，本研究只研究血β-HCG<1500IU/ml的患者。本研究顯示，術(shù)后隨訪6個月。觀察組術(shù)后輸卵管通暢者為61例，受孕者為51例，宮內(nèi)妊娠者為42例，對照組為52例、41例、29例，兩組比較均有明顯差異(P<0.05)，因此，腹腔鏡保守治療的受孕率更高。這與腹腔鏡手術(shù)損傷小，組織粘連率術(shù)后低有關(guān)。并且異位妊娠經(jīng)腹腔鏡治療后卵巢功能不受到影響，且輸卵管具有較強的再生能力，局部電凝后可再生復通，輸卵管的通暢可有效地保證[9]。

[1] 韓紅敬，關(guān)菁.異位妊娠患者保留生育功能的處理.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5(1)：27.

[2] 樂杰，謝幸，豐有吉.婦產(chǎn)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：209.

[3] Aline E，Damien S.Survival anlysis of fertil after ectopicpregnancy.Fertl Stefi，2009，75(3)：560.

[4] 田革聯(lián)，楊蘇安.米菲司酮與甲氨喋呤聯(lián)合用藥治療異位妊娠的療效分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2005，15(11)：1709-1711.

[5] 王彩霞，胡睛麗. 腹腔鏡保守手術(shù)及藥物保守治療有生育需求的異位妊娠療效觀察.山東醫(yī)藥，2011,51(10)：98-99.

[6] 任國英.腹腔鏡保守性治療異位妊娠86例.浙江創(chuàng)傷外科，2010,15(5)：680-681.

[7] Zhu L，Wong F，Bai J.Operative laparoscopy versus laparotomy for themanagement of ectopic pregnancy.Clin Med J(Eng1)，2008，113(9)：810 -812.

[8] 王霞，吳獻清.腹腔鏡保守性手術(shù)治療異位妊娠的臨床觀察.中國實用醫(yī)刊，2012,39(8)：66-68.

[9] 洪瑾，郭歡，朱藝，等.腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤保守性治療輸卵管妊娠286例.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(2)：185-186.

Laparoscopic conservative treatment on re-pregnancy again in patients with lowerlevel of β-hCG with ectopic pregnancy

WANGXiao-lan.DepartmentofObstetricsandGynecology.

The4thPeople’sHospital,Haikou571100,China

Objective To study laparoscopic conservative treatment on pregnant again in patients with lower level of β-hCG with ectopic pregnancy.Methods 126 patients with lower level of β-hCG with ectopic pregnancy were randomly divided into two groups,the observation group(n=63 cases) and the control group(n=63 cases).The patients in the observation group were treated throughlaparoscopic conservative treatment,while the patients in the control group were treated through methotrexate.Results Observation group operations was a success, ipsilateral tubal are reserved, and no conversion to open surgery.Observation group after β-HCG dropped to normal time (13.5 ± 4.2)d, themenstruation recovery time after (1.2 ± 0.5) months, the mass disappearancetime (5.1 ± 2.7) d; the control group were(19.7 ± 6.2) d, (2.5± 0.9) months(13.8 ± 5.3) d, compared the two groups,P<0.05. Patients were followed up for 6 months. The observed postoperative tubal patency in 61 cases, thepregnancy of 51 cases, intrauterine pregnancy of 42 cases,the control group of 52 cases, 41 cases, 29 cases, the two groups showed significant differences (P<0.05).Conclusion Laparoscopic conservativetreatment can significantly improve the pregnancy rate in patients with lower level ofβ-HCG ectopic pregnancy.

Ectopic pregnancy; Laparoscopic; Pregnancy

571100?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科