潘文馳 陳立新

住院醫(yī)師崗位規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略

潘文馳①陳立新①

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格醫(yī)師的必需階段，我國是目前世界上為數(shù)甚少的尚未建立系統(tǒng)的住院醫(yī)師培養(yǎng)體系的國家，目前醫(yī)改工作已經(jīng)將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)列為我國醫(yī)改的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。本文針對(duì)目前住院醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀以及存在的問題進(jìn)行了深入細(xì)致的分析，并從實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提出了開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)策略。

住院醫(yī)師； 規(guī)范化培訓(xùn)； 現(xiàn)狀； 策略

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的特有階段，是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，接受以提高臨床技能為主的系統(tǒng)、規(guī)范的教育階段，是每一個(gè)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路。在美國、英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家及我國香港、臺(tái)灣地區(qū)均已建立了較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，而我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，近年來伴隨著醫(yī)改的深入，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為一個(gè)亟待解決的重要議題。本文就目前筆者所在省住院醫(yī)師崗位培訓(xùn)現(xiàn)狀、存在問題及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)策略進(jìn)行了深入細(xì)致的總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 目前筆者所在省住院醫(yī)師崗位培訓(xùn)現(xiàn)狀及存在問題

1.1 培訓(xùn)現(xiàn)狀 筆者所在省尚沒有建立系統(tǒng)、完善的住院醫(yī)師崗位培訓(xùn)制度，基本上是各家醫(yī)院培養(yǎng)各自的醫(yī)生。培養(yǎng)對(duì)象主要為新畢業(yè)分配到醫(yī)院的本科生、碩士生。由于沒有規(guī)范化的培訓(xùn)體系，因此各家醫(yī)院對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)內(nèi)容、考核內(nèi)容、考核方法等也都不盡相同，從而導(dǎo)致了單位水平怎么樣，醫(yī)生水平就怎么樣，住院醫(yī)師的水平就怎么樣[1]，也就直接導(dǎo)致醫(yī)學(xué)畢業(yè)生分配到不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后若干年，水平就天差地別的現(xiàn)狀。僅以筆者所在醫(yī)院為例，筆者所在醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)時(shí)間為3年，第一階段（第一年）采取24 h住院醫(yī)師崗位培訓(xùn)方式進(jìn)行培養(yǎng)，主要方法為各臨床、醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)；第二階段（第二、三年）為定向培養(yǎng)，根據(jù)第一年輪轉(zhuǎn)成績，結(jié)合住院醫(yī)師個(gè)人興趣愛好分配科室進(jìn)行定向培養(yǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容主要是專業(yè)技能。考核方法為：日?？己?、輪轉(zhuǎn)考核，年度考核，階段考核。通過3年的培訓(xùn)及考核，新畢業(yè)大學(xué)生成長較為迅速，基本能夠掌握結(jié)核病、常見傳染病及相關(guān)疾病診斷、治療常規(guī)技術(shù)，尤其在肺部疾病X線診斷方面具備較強(qiáng)能力。經(jīng)筆者所在醫(yī)院培養(yǎng)的住院醫(yī)師有一個(gè)最顯著的特點(diǎn)：對(duì)本專業(yè)技能較精通，而對(duì)其他專業(yè)涉獵較少，因此局限性也非常強(qiáng)，當(dāng)遇到本專業(yè)外的疑難雜癥時(shí)幾乎就束手無策，尤其在復(fù)雜的急危重癥搶救方面極為瘸腿，更無從談起一專多能。筆者所在省其他醫(yī)院，尤其是?？漆t(yī)院普遍都存在這樣的現(xiàn)狀。

1.2 存在問題 通過對(duì)筆者所在省住院醫(yī)師培養(yǎng)的總結(jié)和分析，其主要存在以下三個(gè)方面的問題：（1）各醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)高低不同：醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生剛畢業(yè)時(shí)，分配到各醫(yī)院的學(xué)生幾乎沒有什么差別，隨后幾年迅速拉開差距，其關(guān)鍵就是各醫(yī)院對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)不同[2]。（2）住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容沒有規(guī)范化：在美國，4個(gè)不同地方醫(yī)院的住院醫(yī)師對(duì)同一種疾病的診斷、治療方案都是相同的，但我國4個(gè)住院醫(yī)師會(huì)給出4套方案[3]，主要原因就是對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容不規(guī)范。（3）住院醫(yī)師培訓(xùn)沒有經(jīng)費(fèi)，培訓(xùn)落實(shí)困難。一方面各醫(yī)院帶教老師培訓(xùn)住院醫(yī)師一般是沒有報(bào)酬的，只能要求帶教老師有奉獻(xiàn)精神，導(dǎo)致帶教老師積極性不高。另一方面，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，找患者無償做“試教”非常困難，很多患者不愿意配合，住院醫(yī)師沒有機(jī)會(huì)“實(shí)地演練”[1]，也制約了住院醫(yī)師培養(yǎng)。

2 加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的策略

目前美國等發(fā)達(dá)國家住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)形成了一整套規(guī)范化、科學(xué)化的體系，我國上海市也已經(jīng)在全國進(jìn)行試點(diǎn)，應(yīng)該借鑒成型經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合筆者所在省具體情況探索出獨(dú)具特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)策略。

2.1 建立全省統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度 要使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作順利開展并持久堅(jiān)持，必須要有完善的制度、政策作保障，一要改變筆者所在省目前住院醫(yī)師培訓(xùn)各自為政的局面，建立全省統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，二要形成培訓(xùn)-考核-使用-待遇一體化的科學(xué)體系。

2.2 建立規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地 在全省范圍內(nèi)選擇可提供充分、優(yōu)質(zhì)臨床教學(xué)資源、有較好的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作基礎(chǔ)的三級(jí)綜合性醫(yī)院作為培訓(xùn)基地，從而達(dá)到經(jīng)過培訓(xùn)基地培養(yǎng)出來的住院醫(yī)師分配到各醫(yī)院后，都具有同樣高水平的醫(yī)療技能。

2.3 建立規(guī)范化的培訓(xùn)內(nèi)容和考核體系 美國的住院醫(yī)師制度之所以能夠堅(jiān)持不懈，與國家有一套規(guī)范統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容不無關(guān)系。筆者所在省目前還沒有形成一套規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容和計(jì)劃，導(dǎo)致了住院醫(yī)師培訓(xùn)、考核無從下手，培訓(xùn)效果就更談不上了。因此，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容乃當(dāng)務(wù)之急，衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織專家進(jìn)行充分的論證，同時(shí)聽取醫(yī)學(xué)院校老師及同學(xué)的意見，制定一套全省統(tǒng)一的“住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和考核評(píng)估體系”，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度真正起到培訓(xùn)目的，而不是讓培訓(xùn)流于形式，讓住院醫(yī)師變成培訓(xùn)基地一個(gè)管床的人，一個(gè)寫病歷的人，一個(gè)開化驗(yàn)單的人。

在制定規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)還應(yīng)該建立完善的考核體系，考核在住院醫(yī)師培訓(xùn)中起著重要作用。美國住院醫(yī)師的考核有嚴(yán)格的制度，主要分為：臨床能力評(píng)價(jià)、全國統(tǒng)考和?？畦b定三個(gè)部分[3]。筆者所在省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也必須建立嚴(yán)格考核制度，建議采取二級(jí)考核制度，即培訓(xùn)對(duì)象在基地各科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的出科考核由培訓(xùn)基地組織；結(jié)業(yè)綜合考核由省里統(tǒng)一組織?？己私Y(jié)果作為取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的依據(jù)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書作為臨床崗位聘任和晉升中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的基本條件之一，達(dá)到以考促訓(xùn)的目的。

2.4 落實(shí)住院醫(yī)師待遇 目前住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)象是畢業(yè)后分配到各醫(yī)院的畢業(yè)生，他們都是各醫(yī)院在崗人員，是拿著醫(yī)院工薪的住院醫(yī)師。實(shí)行全省統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，住院醫(yī)師的待遇問題是一個(gè)較棘手的難題，尤其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)新事物，很多新畢業(yè)大學(xué)生不理解、有消極情緒，因此更應(yīng)該在待遇方面有一定的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)新畢業(yè)大學(xué)生積極參加住院醫(yī)師崗位培訓(xùn)。目前上海市已經(jīng)在全國率先開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，他們?cè)谧≡横t(yī)師待遇方面采取由培訓(xùn)單位、政府和未來的用人單位共同承擔(dān)經(jīng)費(fèi)的方法[4]，筆者所在省可酌情借鑒上海市經(jīng)驗(yàn)，在住院醫(yī)師的待遇方面采取以下政策：（1）培訓(xùn)對(duì)象在培訓(xùn)期間發(fā)放津貼，標(biāo)準(zhǔn)參照吉林省平均工資水平。（2）培訓(xùn)期間參加養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷、公積金等社會(huì)保障體系，享受國家法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)福利待遇。（3）培訓(xùn)醫(yī)院與培訓(xùn)對(duì)象簽訂培訓(xùn)和勞動(dòng)合同，培訓(xùn)對(duì)象的執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)為培訓(xùn)醫(yī)院，培訓(xùn)期限為合同期限，計(jì)算工齡。（4）人事關(guān)系委托人才交流服務(wù)中心管理。培訓(xùn)結(jié)束后，合同自然終止，培訓(xùn)對(duì)象自主擇業(yè)，雙向選擇，擇優(yōu)錄用。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是一項(xiàng)造福患者，功在當(dāng)代，利在千秋的事業(yè)。在深化醫(yī)改工作的今天，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該積極籌劃，切實(shí)做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，同時(shí)要使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作重在規(guī)范，重在能力培訓(xùn)，重在實(shí)效，重在低成本高產(chǎn)出[5]，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更均衡的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

[1] 封欣.上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)遭遇瓶頸[N].東方早報(bào)，2011-07-12（A32）.

[2] 林展翼.?？漆t(yī)師培訓(xùn)新方式7年回顧[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，24（8）：46-47.

[3] 孫景海.美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度及啟示[J].中國醫(yī)院管理，1998，18（6）：57-60.

[4] 上海市衛(wèi)生局.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）[S].2010.

[5] 張愛莉.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)十年評(píng)估[J].中國醫(yī)院管理，1998，18（6）：41-44.

10.3969/j.issn.1674-4985.2013.08.079

①長春市傳染病醫(yī)院 吉林 長春 130123

潘文馳

2012-10-11） （本文編輯：李靜）