張耀友

譫妄是一種以注意、忘記、定向、知覺、精神運動性行為和睡眠障礙為主要癥狀的急性器質(zhì)性綜合征，老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生率約為1.3%。筆者對2010年7月-2012年7月本科26例年齡在68～93歲的老年人認真觀察，發(fā)現(xiàn)這些老年人手術(shù)前意識清楚，對答自如，判斷力、定向力正常，而術(shù)后出現(xiàn)不同程度的譫妄，時間在術(shù)后12～48 h內(nèi)。分析其發(fā)生原因，是與應(yīng)激狀態(tài)、缺氧、睡眠障礙、心理因素、疼痛、藥物因素有關(guān)。筆者經(jīng)過長期臨床探索，總結(jié)出一套有針對性的預(yù)防、護理措施，并取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組26例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄患者中男16例，女10例；年齡68～93歲；其中股骨頸骨折18例，股骨粗隆骨折5例，股骨頭無菌性壞死3例；行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)9例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)17例；麻醉方式：全麻5例，硬膜外麻醉21例；合并高血壓、糖尿病、冠心病或腦中風后遺癥18例。

2 預(yù)防與護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 患者評估 高齡患者全身性生理功能降低，生理儲備量低，伴發(fā)心肺基礎(chǔ)性疾病多，對麻醉和手術(shù)的耐受力差[1]，手術(shù)風險普遍較高，因此，術(shù)前應(yīng)對患者進行全面檢查，客觀評估是否能耐受手術(shù)。

2.1.2 心理護理 本組患者均為老人，骨折又是突發(fā)事件，患者存在許多心理隱患。在入院時護士應(yīng)以熱情的態(tài)度、親切的語言、體貼入微的照顧給患者提供最好的服務(wù)，盡力消除患者的心理障礙，并詳細評估患者的心理狀態(tài)，認真做好入院宣教，有針對性地做好心理疏導。

2.1.3 基礎(chǔ)護理 首先應(yīng)盡量創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，保持病區(qū)整潔、安靜，溫濕度適宜，盡量減少人員走動，減少噪聲。醫(yī)務(wù)人員要做到“四輕”，并提醒家屬配合，不要大聲喧嘩，物品輕拿輕放，保持安靜。治療及護理操作要合理安排，給患者以充足的休息時間，要保證患者的睡眠質(zhì)量，營造空氣流通、溫度適宜、光線柔和的睡眠環(huán)境。特別是術(shù)前一晚，可行溫水泡腳、洗浴等，必要時提醒醫(yī)生給予地西泮以幫助睡眠，提高患者對手術(shù)的耐受力。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化，特別是呼吸情況及血氧飽和度。給予低流量持續(xù)吸氧，保持血氧飽和度在95%以上。持續(xù)吸氧使血氧飽和度大于90%，可減少譫妄[2]。要認真觀察引流液的色、質(zhì)和量，引流液量大時應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理，必要時可給予輸血，避免貧血的發(fā)生。

2.2.2 疼痛護理 疼痛是機體對具有傷害性刺激的反應(yīng)，疼痛持續(xù)不斷可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，使心理處于應(yīng)急狀態(tài)[3]，從而使譫忘發(fā)生率增高。要嚴密觀察術(shù)后疼痛情況，根據(jù)導致疼痛的原因有效止痛。還要認真觀察有無情緒過于激動、沉睡難以喚醒、思維混亂等精神異常情況，一旦發(fā)生及時妥善處置。

2.2.3 心理護理 術(shù)后多種心理障礙易誘發(fā)老年患者的譫妄，如手術(shù)造成的緊張、恐懼；對手術(shù)預(yù)后的不確定心理；對環(huán)境的不適應(yīng)，特別是老年患者，不愿給子女增添負擔，容易產(chǎn)生孤獨、無助、消沉等負面情緒，且與他人交流、傾訴少，缺乏宣泄渠道，所以護士應(yīng)主動關(guān)心患者，與患者多溝通、多交流，介紹手術(shù)成功病例，增強術(shù)后恢復的信心。

2.2.4 睡眠護理 術(shù)后譫妄的發(fā)生率與睡眠紊亂有關(guān)[4]，導致術(shù)后老年人睡眠紊亂的因素有很多，諸如特殊體位要求造成的不適、疼痛、藥物影響以及噪音、環(huán)境改變等，要針對具體原因采取有效措施，消除患者睡眠障礙。

2.2.5 加強營養(yǎng) 術(shù)后隨著胃腸功能的逐漸恢復，應(yīng)逐步加強營養(yǎng)，以改善貧血、低蛋白血癥等癥狀，通過增強體質(zhì)預(yù)防譫妄的發(fā)生。

2.2.6 術(shù)后功能康復 術(shù)后康復訓練非常重要，越早越好，可有效減少譫忘的發(fā)生，應(yīng)調(diào)動患者的主觀能動性，鼓勵其參與鍛煉。術(shù)后可較早在床上術(shù)肢被動伸屈活動，主動股四頭肌舒縮鍛煉，3～7 d后可依靠助行器床邊活動，確保患者安全。

2.2.7 譫妄發(fā)作時護理及治療 當老年人出現(xiàn)譫妄時，常拒絕治療、躁動不安。護士應(yīng)注意患者安全，防墜床、跌倒、自傷，并應(yīng)有針對性地預(yù)防患側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，由于譫妄患者感知障礙，過度興奮，易致患側(cè)髖關(guān)節(jié)過屈或患肢過度內(nèi)收、內(nèi)旋發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位[5]。應(yīng)耐心說服患者配合治療，必要時在家屬知情同意前提下，使用約束帶。術(shù)后患肢屈髖小于90°，一般于70°內(nèi)活動，如不坐矮凳及不做下蹲動作等，避免患肢盤腿、翹二郎腿，翻身時應(yīng)健側(cè)臥位，且兩腿之間放置厚枕。譫妄嚴重時，要安排專人護理，以確?；颊叩陌踩?。一旦發(fā)生譫妄，要迅速報告醫(yī)生，及時妥善治療基礎(chǔ)性病變，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，避免低氧血癥的發(fā)生，加強營養(yǎng)并給予精神支持，還要保持環(huán)境安靜，消除不良刺激。當需應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時，氟哌啶醇可被推薦為首選用藥。用藥過程中要嚴密觀察呼吸、血壓及血氧飽和度等生命體征，避免藥物過量抑制呼吸。本組中筆者用氟哌啶醇治療手術(shù)后譫妄患者，臨床效果比較滿意。

3 結(jié)果

本組26例患者術(shù)后當天發(fā)生譫妄5例，術(shù)后1～5 d發(fā)生譫妄21例，首次都發(fā)生在晚間，白天減輕或正常，持續(xù)12～36 h。表現(xiàn)為突然起病，意識恍惚，思維混亂，失去自制力，答非所問，伴有不同程度的幻覺，躁動，缺乏依從性。其中10例出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，5例出現(xiàn)貧血（血紅蛋白<90 g/L），11例有低蛋白血癥（白蛋白<28 g/L），經(jīng)吸氧、全身支持療法、氟哌啶醇肌注等處理后治愈。本組中6例于24 h內(nèi)恢復，17例1～7 d內(nèi)恢復，3例7～10 d內(nèi)恢復，均無后遺癥。

4 討論

手術(shù)前的生理、心理護理可最大程度改善患者機體和心理狀況，包括治療術(shù)前代謝異常、低氧、脫水和感染，加強營養(yǎng)，糾正患者心理偏差等，可有效降低老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)病率。手術(shù)后護理包括密切觀察病情，積極有效地鎮(zhèn)痛，并讓患者有充足的睡眠，及早處理各種外科并發(fā)癥和情緒心理異常，病情穩(wěn)定后，及早進行康復鍛煉也有助于減少譫妄發(fā)生。一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時治療基礎(chǔ)性病變，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正低氧血癥，營養(yǎng)并精神支持，減少環(huán)境刺激。氟哌啶醇活性代謝物少，抗膽堿作用弱，較少引起鎮(zhèn)靜和低血壓，經(jīng)臨床檢驗，效果較好，可作為治療譫妄的首選用藥。

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