林巧 楊曉玲

原發(fā)性肝癌是指由肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌，本病多見于中年男性，男女之比約為2～5：1[1]。原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，待癥狀出現(xiàn)，腫瘤多已累及重要血管及臟器[2]，多于體檢發(fā)現(xiàn)或者中晚期出現(xiàn)并發(fā)癥時就診。術前肝功能的損害及凝血酶原、凝血因子的降低、低蛋白血癥等，術后可出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、腹水、水腫、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥[3]。故圍手術期的護理顯得尤為重要，護理要求也較高，如護理不當，常導致延誤病情，出現(xiàn)諸多并發(fā)癥甚至患者死亡?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科2011年5月-2012年5月一年內(nèi)原發(fā)性肝癌腫物切除患者共87例。男61例，女26例，年齡22～71歲，平均40歲，位于左半肝30例，右半肝47例，膽管細胞癌10例。腫物大小在4～15 cm。

1.2 護理

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理護理 談癌色變，患者在了解自己的病情時都會有一個強烈的心理波動，存在著不同程度的焦慮、恐懼心理，應給予耐心解釋和安慰， 積極介紹成功病例， 提升患者治療信心，強調心理因素可以促進疾病的治愈，并講解手術前后的注意事項，配合好醫(yī)生的治療工作，讓患者對疾病有充分正確的認識，對于家屬要求對患者隱瞞病情時，應給予配合。

1.2.1.2 術前準備 術前檢查：任何手術都存在手術適應證及手術禁忌證，術前應充分完善相關檢查，包括三大常規(guī)、生化全套、AFP、CEA、術前四項、凝血時間、心電圖、胸片、肝臟CT等。對于較大年齡患者還應檢查心肺功能。評估患者對手術的耐受性（肝功能分級應在A級或者B級經(jīng)過治療達到A級）。完善的術前檢查評估對手術的成功起到關鍵性的作用，對預防術后并發(fā)癥及預后情況具有重要意義。保肝治療：原發(fā)性肝癌患者肝功能均有不同程度的損害，導致凝血功能不足、低蛋白血癥、腹水等。術前應給予營養(yǎng)支持，補充缺乏物質，同時指導飲食以高蛋白、低脂為主，增加肝糖原儲備。胃腸道準備：預防性口服抗生素， 減少腸道菌群紊亂，術前一晚清潔腸道，禁用堿性肥皂水灌腸，因易誘發(fā)肝昏迷，可用番瀉葉、果導片等。術前半小時靜脈注射廣譜抗生素，插尿管。

1.2.2 術后護理 密切觀察病情變化，24 h心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧，肝癌腫物切除的患者引流管較多，做好標記及24 h出入量工作，胃腸道通氣之前一般為禁食狀態(tài)，患者應補充維生素K、白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)物質，防止電解質紊亂，制酸、靜脈輸注抗生素，應特別注意24 h尿量，防止肝腎綜合征；術后1 d復查生化全套、血常規(guī)。

1.2.3 并發(fā)癥的護理

1.2.3.1 胸腔積液 Bhattacharya 等[4]報道，在腹腔內(nèi)注入99 mTc硫化膠體，觀察到胸腔內(nèi)膠體明顯增多，證實存在橫膈裂孔；何群鵬等[5]對頑固性肝性胸腔積液行胸腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)有膈肌小泡。腹水對膈肌的刺激引發(fā)的胸膜的滲出性反應也可導致胸腔積液的發(fā)生。少量胸腔積液可以自行吸收，無需處理，大量的可以行胸腔穿刺，每次抽液不超過1000 ml，穿刺時應特別注意有無胸膜反應。術后應密切觀察患者的呼吸頻率、呼吸次數(shù)、血氧飽和度及兩肺呼吸音變化，一旦出現(xiàn)胸悶氣急、呼吸音減弱，需要高度懷疑并發(fā)胸腔積液可能[6]。

1.2.3.2 腹腔內(nèi)大出血 術后24 h應嚴密觀察腹腔引流管的液體量及顏色，同時監(jiān)測患者生命征的變化，血壓、呼吸、脈搏等；引流量>200 ml/h或引流液顏色接近血色時應及時告知醫(yī)生。

1.2.3.3 上消化道出血 多于術后4～14 d出現(xiàn)，見于消化道應激性潰瘍，肝癌肝硬化后引起食管-胃底靜脈曲張破裂出血，應注意大便顏色性質等情況；保持呼吸道通暢，避免嘔血時誤吸引起窒息，必要時吸氧，活動性出血時應禁食；大出血時可給予三腔二囊管、內(nèi)鏡及藥物止血。

1.2.3.4 切口感染 常因術中或者術后感染引起，低蛋白血癥使切口愈合緩慢，護理時應特別注意傷口的愈合情況，有無紅、腫、炎性分泌物，一旦感染，做到引流通暢，勤換藥，合理應用抗生素，加強全身支持治療。

1.2.3.5 膽汁漏 由于肝創(chuàng)面大，膽管分支結扎不牢或者脫落及膽管破潰等均可造成膽汁漏。護理中要注意觀察腹腔引流管的量及顏色?；颊哂袩o腹部劇烈疼痛、壓痛、反跳痛及肌緊張，應保持腹腔引流管引流通暢。一般術后1周左右肝斷面被纖維組織封閉，瘺口自行愈合。

1.2.3.6 肝功能衰竭 為術后最嚴重并發(fā)癥，常見于巨大肝癌切除或術中出血較多及肝門阻斷時間過長等。護理時需密切觀察患者精神癥狀及黃疸情況，術后第1、5、9天復查肝功能；持續(xù)吸氧，加強保肝治療， 禁用肝損害的藥物; 保持腸道通暢，禁用堿性物質灌腸。

1.2.3.7 術后定期復查AFP、肝功能、B超、CT等。

2 結果

87例原發(fā)性肝癌患者腫物全部切除，切除率100%，經(jīng)過圍手術期的積極護理，12例（17.8%）出現(xiàn)出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥，其中胸腔積液4例，腹水5例，切口感染1例，雙下肢水腫2例，死亡1例。

3 討論

肝癌較一般腫瘤具有起病隱匿，早期癥狀不明顯，惡性度高、進展快、侵襲性強、易轉移、預后差等特點，一旦發(fā)現(xiàn)大多屬于中晚期，且我國是一個肝癌高發(fā)的國家，占世界原發(fā)性肝癌的45.5%。有逐年上升趨勢。早期手術切除仍是目前肝癌治療首選而且最有效的治療方法，而圍手術期的護理質量好壞關系到患者的治療效果及預后，因此加強術前、術后及并發(fā)癥的護理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化對整個治療具有重要意義。護士要嚴密觀察患者的病情變化，做好各種引流管的護理及相關知識宣教，加強基礎護理，對各種并發(fā)癥有充分的預見和警惕，預防在先，處理及時，只有這樣才能大大提高原發(fā)性肝癌患者手術切除的治療效果及患者的生存質量[7]。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：457-458.

[2]宿桂霞.原發(fā)性肝癌術后并發(fā)癥分析與護理[J].護理實踐與研究，2006，3（1）：20-21.

[3]Chen X P，Wu Z D，Huang Z Y，et al.Use of hepatectomy and splenectomy to treat hepatocellular carcinoma with cirrhotic hypers plenism[J].Br J Surg，2005，92（3）：334-339.

[4]Bhattacharya A，Mittal B R，Biswas T，et al.Radioisotopescintigraphy in the diagnosis of hepatic hydrothorax[J].J Gastroenterol Hepatol，2001，16（3）：317-321.

[5]何群鵬，馮賢松.肝癌肝切除術后并發(fā)胸腔積液影響因素臨床分[J].腹部外科，2008，21（5）：281-282.

[6]黃淑蘭，廖錦岐.原發(fā)性肝癌破裂出血15例急救與護理[J].齊魯護理雜志，2007，16（13）：9-10.

[7]王玉珍.肝癌患者術后并發(fā)癥的護理[J].護士進修雜志，2009，24（14）：1284-1286.