岳博華 岳金霞

1.河南省濮陽市范縣人民醫(yī)院感染管理科，河南范縣 457500；2.河南省濮陽市范縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南范縣 457500

外科手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測效果分析

岳博華1岳金霞2

1.河南省濮陽市范縣人民醫(yī)院感染管理科，河南范縣 457500；2.河南省濮陽市范縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南范縣 457500

目的 評價外科手術(shù)部位感染（SSI）目標(biāo)性監(jiān)測的效果，分析手術(shù)部位感染防控的意義。方法 采用前瞻性與回顧性調(diào)查方法，選擇2008年1月～2010年12月普外科、婦產(chǎn)科、骨科住院手術(shù)的患者為目標(biāo)性監(jiān)測人群，對手術(shù)部位感染情況進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)存在問題，積極干預(yù)。結(jié)果 3年共監(jiān)測手術(shù)患者5496例，2008、2009、2010年3年手術(shù)部位感染率依次為1.61%、0.74%、0.55%，闌尾手術(shù)的切口感染率依次為11.35%、8.73%、5.13%。結(jié)論 多途徑加強(qiáng)圍術(shù)期醫(yī)院感染管理，積極采取手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測，有效降低了手術(shù)部位感染率。

手術(shù)部位；目標(biāo)監(jiān)測；效果；措施

手術(shù)切口感染是患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，約占醫(yī)院感染的20%，切口感染由多因素所致[1]。開展手術(shù)部位感染（SSI）目標(biāo)性監(jiān)測，積極查找感染的危險因素，落實多環(huán)節(jié)感染預(yù)防控制措施，努力改善在診療操作和環(huán)境中易于導(dǎo)致污染和發(fā)生感染的諸多環(huán)節(jié)，使外科手術(shù)部位的感染率較監(jiān)測前明顯下降，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2008年1月～2010年12月在本院普外科、婦產(chǎn)科、骨科住院手術(shù)患者為研究對象，5496例患者中，女性4053例，男性1443例；年齡1～82歲，平均41.26歲。以2009年6月目標(biāo)性監(jiān)測開始時間為分界，將患者分為目標(biāo)性監(jiān)測前和目標(biāo)性監(jiān)測后。目標(biāo)性監(jiān)測后患者資料由監(jiān)測小組負(fù)責(zé)填寫，目標(biāo)性監(jiān)測前患者資料采用回顧性調(diào)查，收集資料內(nèi)容與監(jiān)測后相同。

1.2 監(jiān)測方法

院感專職人員每日查看手術(shù)患者的信息，每個手術(shù)患者均需填寫“外科手術(shù)病人手術(shù)部位感染調(diào)查表”。床旁詢問手術(shù)患者，特別注意手術(shù)3 d之后的體溫、切口外觀、應(yīng)用抗生素情況，是否提前拆線、引流，發(fā)生感染或疑似感染，指導(dǎo)及時、正確做分泌物拭子涂片或培養(yǎng)?；颊叱鲈簳r告知一旦出現(xiàn)切口異常，立即復(fù)診及時與感控組聯(lián)系。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部2011年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對定量指標(biāo)進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病例科室分布

3年間5496例手術(shù)患者以婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)最多3512例；普外科1457例，其中，膽囊切除和膽管手術(shù)173例，結(jié)直腸切除術(shù)125例，闌尾切除術(shù)571例，疝氣術(shù)563例，乳房切除術(shù)25例；骨科植入物手術(shù)527例。

2.2 各類手術(shù)切口感染分布

2009年下半年采取目標(biāo)性監(jiān)測后，2009、2010年較2008年手術(shù)部位感染率呈明顯下降趨勢，2008、2009、2010年3年手術(shù)部位感染率依次為1.61%、0.74%、0.55%，其中闌尾手術(shù)的切口感染率依次為11.35%、8.73%、5.13%。感染率變化具體見表1。

3 討論

2008～2010年本院5496例目標(biāo)性監(jiān)測前后手術(shù)患者，發(fā)生切口感染共50例，2008年占25例，其中剖宮產(chǎn)（Ⅱ類切口）感染10例，感染構(gòu)成比為44%；Ⅳ類切口（以化膿性闌尾炎手術(shù)為主）感染率為12.35%。2008年6～7月剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生7例切口愈合不良，切口無明顯紅腫及膿液，切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)有2例金黃色葡萄球菌生長。主要相關(guān)因素為患者自身因素（肥胖、貧血）、一次性手術(shù)包、可吸收線吸收不良。通過取消可吸收線及一次性手術(shù)包的使用、規(guī)范操作流程、合理圍術(shù)期用藥，環(huán)境清潔消毒等綜合治理，術(shù)后切口愈合不良得到控制。2009年下半年采取手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測后，切口感染率明顯下降，具體干預(yù)措施如下：

3.1 術(shù)前

（1）充分做好術(shù)前各項準(zhǔn)備工作，比如縮短術(shù)前住院時間，糖尿病患者控制好血糖等。（2）若無禁忌證，術(shù)前使用抗菌皂沐浴。（3）避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)在術(shù)前2 h內(nèi)剪毛或脫毛。最終證據(jù)顯示，術(shù)前備皮與不備皮在SSI方面沒有任何不同，如果非備皮不可的話，用剪刀或脫毛劑的方法與用剃刀剃毛的方法相比，前兩者可以降低SSI的發(fā)生[2]。

3.2 術(shù)中

（1）有預(yù)防用藥指征者，于切皮前30 min或麻醉誘導(dǎo)期給藥。手術(shù)時間超過3 h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大（＞1500 mL），術(shù)中應(yīng)追加一劑[3]。（2）嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。（3）術(shù)前皮膚消毒由聚維酮碘改為2%氯已定乙醇，使手術(shù)部位持續(xù)地保持無菌狀態(tài)。研究表明，手術(shù)切口的污染程度、手術(shù)持續(xù)時間是造成SSI的獨立危險因素[4]。（4）嚴(yán)格無菌操作：感染專職人員觀摩手術(shù)全過程，要求手術(shù)人員嚴(yán)格遵守手術(shù)室的消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免腹腔直接暴露在外，以減少細(xì)菌種植或污染的概率。（5）提高手術(shù)技巧，減少組織損傷。盡最大努力保護(hù)組織和血供，徹底清除異物和失活組織，嚴(yán)密止血，縫合切口時皮膚張力適中，對合無錯位重疊，消除死腔。（6）術(shù)中主動加溫，手術(shù)野沖洗改用溫（37℃）0.9%氯化鈉溶液，保持患者正常體溫。（7）加強(qiáng)急診手術(shù)環(huán)節(jié)管理：急診手術(shù)以急腹癥患者為主，且多為感染性、污染性手術(shù)。在處理化膿病灶、切開胃腸、切斷闌尾前，給予鹽水紗布防護(hù)周圍正常組織，盡量用器械操作，用吸引器迅速吸除膿液或消化道內(nèi)容物[5]。所有接觸過膿液、腸內(nèi)容物等的紗布和器械，用后立即撤離手術(shù)臺。（8）清創(chuàng)徹底有效引流：縫合污染較重、創(chuàng)傷較大或操作時間較長的手術(shù)切口前，最小化手術(shù)部位感染的有效方法是重復(fù)沖洗傷口、清除血凝塊、組織或異物碎屑和殘存細(xì)菌，脈沖沖洗可以去除99.0%的污染，使用0.05%氯已定可以消除99.8%的傷口污染[6]。明顯污染的傷口或傷口內(nèi)滲液較多，可在縫合的同時皮下留置適宜的引流物或者延期縫合。

3.3 術(shù)后

（1）接觸切口以及切口敷料前后均必須注意手衛(wèi)生，換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（2）做好術(shù)后鎮(zhèn)痛、保暖、營養(yǎng)支持等。術(shù)后依據(jù)患者情況適時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，給予腸外營養(yǎng)，病情許可逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究顯示，手術(shù)后2 h內(nèi)持續(xù)給患者吸入80%的氧氣，增加手術(shù)部位組織的氧飽和度，可減少手術(shù)部位的感染[7]。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)傷口的感染發(fā)生與組織中的氧分壓呈負(fù)相關(guān)，與預(yù)防性抗菌藥物的作用相似[8]。（3）保障引流效果：經(jīng)常查看引流管位置和走向，避免折疊扭曲，確保引流通暢有效。（4）及時反饋監(jiān)測結(jié)果：感染管理科將手術(shù)部位感染專率的監(jiān)測結(jié)果反饋給手術(shù)醫(yī)師，讓醫(yī)師知道自己在科室中的手術(shù)感染率水平，促使他們尋找發(fā)生感染的原因，并設(shè)法減少感染。

3.4 目標(biāo)性應(yīng)用抗菌藥物

選擇使用對有創(chuàng)操作部位常見細(xì)菌敏感的抗菌藥物，如結(jié)腸或直腸手術(shù)選用對大腸埃希菌有效的抗菌藥物?？刂脾?、Ⅱ、Ⅲ類切口術(shù)后抗菌藥物的使用時間分別≤24、48、72 h。骨科植入物手術(shù)視情況而定。

綜上所述，對于SSI的預(yù)防，其干預(yù)組合包括：（1）增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識，重視非藥物策略在手術(shù)部位感染預(yù)防中的作用，縮短患者術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會；（2）做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，控制糖尿病，改善患者的營養(yǎng)狀況，積極治療原有感染；（3）做好手術(shù)部位消毒和術(shù)者手部消毒，減少手術(shù)切口的細(xì)菌，改善組織供氧，防止體溫過低；（4）嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，提高手術(shù)操作技巧，加強(qiáng)手術(shù)切口監(jiān)護(hù)；（5）手術(shù)室、換藥室、病房環(huán)境及所用醫(yī)療用品符合規(guī)定要求；（6）規(guī)范抗菌藥物的使用時機(jī)、用藥選擇和減少不必要的術(shù)后用藥。

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Effect analysis of surgical site infection with objective monitoring

YUE Bohua1YUE Jinxia2
1.Infection Management Department,Fan County People′s Hospital in Puyang City of He′nan Province,Fan County 457500,China;2.Obstetrics and Gynecology Department,Fan County People′s Hospital in Puyang City of He′nan Province,Fan County 457500,China

ObjectiveTo evaluate the surgical site infection(SSI)targeted monitoring results,and analyze the significance of surgical site infection prevention and control.MethodsUsed prospective and retrospective investigation method,general surgery,gynecology and obstetrics,orthopaedics hospital surgery patients were chose for targeted monitoring group from January 2008 to December 2008,to investigate the surgical site infection,and according to the existing problems of active intervention.ResultsA total of 3 years monitoring surgery patients in 5496 cases,2008,2009,2010 three-year surgical site infection followed by 1.61%,0.74%,0.55%,appendectomy incision infection followed by 11.35%,8.73%,5.13%.ConclusionPerioperative management of strengthening hospital infection management,taking the site targeted monitoring,help reduce surgical site infection.

Surgical site;Goal monitoring;Effect;Steps

R63

C

1674-4721（2013）04（b）-0155-02

2013-02-18 本文編輯：林利利）