徐 帥 朱禮樂(lè)

吉林大學(xué)第三臨床學(xué)院骨科，吉林長(zhǎng)春 130033

踝上后傾截骨術(shù)37例臨床分析

徐 帥 朱禮樂(lè)

吉林大學(xué)第三臨床學(xué)院骨科，吉林長(zhǎng)春 130033

目的 對(duì)踝上后傾截骨術(shù)新術(shù)式臨床療效初步總結(jié)與分析。方法 2010年9～12月，對(duì)37例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合患者，行踝上后傾截骨術(shù)新術(shù)式手術(shù)治療并隨訪(fǎng)觀察。用AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分。結(jié)果37例患者隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間平均（15.5±3.4）周。完全負(fù)重時(shí)間平均（15.1±2.4）周。術(shù)后12個(gè)月AOFAS評(píng)分為61～98分，平均（89.5±7.1）分。結(jié)論 踝上后傾截骨后，距骨相對(duì)跖屈，關(guān)節(jié)間隙相對(duì)增寬，有利于關(guān)節(jié)軟骨面恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)進(jìn)一步加重創(chuàng)傷。后傾5°～10°，踝穴穩(wěn)定性基本不受影響。

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；畸形愈合；后傾；截骨

單純踝上截骨術(shù)一般適用于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合合并足內(nèi)外翻，踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚完整的患者[1]。由于踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，加之病變程度等原因，很多患者術(shù)后中遠(yuǎn)期療效差，常因合并創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎最終不免做關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，故臨床應(yīng)用一般較少。本研究對(duì)本院2010年9～12月入院的37例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合患者實(shí)行踝上截骨術(shù)時(shí)加以改良，使截骨遠(yuǎn)端后傾5°～10°角，術(shù)后患者遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，均診斷為脛腓骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合，創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚好。其中，男28例，女9例。年齡20～55 歲，平均（36.0±5.1）歲。致傷原因：墜落傷 9 例，交通事故傷19例，重物壓砸傷9例。17例早期接受手術(shù)治療，20例手法復(fù)位保守治療。拍片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，21例內(nèi)翻畸形，16例外翻畸形。所有患者術(shù)前術(shù)后均行影像學(xué)及臨床檢查后應(yīng)用AOFAS評(píng)分[2]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)（80～100分），良（70～79 分），一般（60～69 分），差（≤59 分），術(shù)前評(píng)分為10～50分，平均34分。術(shù)前CT檢查了解踝關(guān)節(jié)軟骨面情況，若軟骨面破壞并存在游離軟骨，則選擇踝關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換術(shù)，該組患者不在此次研究范疇。

1.2 治療方法

所有患者均予以行踝上后傾截骨術(shù)。手術(shù)方法：全部患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取脛前入路，顯露脛腓骨遠(yuǎn)端，在踝關(guān)節(jié)面上方1.5cm處截骨。截骨按照內(nèi)外翻畸形角度楔形截骨，同時(shí)在前方楔形截骨，形成5°～10°角后傾，完全矯正內(nèi)翻，使遠(yuǎn)端后傾5°～10°?？耸厢樄潭?，石膏固定8周，3～4個(gè)月后骨質(zhì)完全愈合，6個(gè)月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如屈曲超過(guò)40°者，宜先行膝后軟組織松解和髂脛束切斷后加以皮膚牽引，糾正部分屈曲畸形后再進(jìn)行截骨。術(shù)中不可操之過(guò)急，也不可強(qiáng)求一次解決嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，以免造成過(guò)伸時(shí)血管神經(jīng)損傷（嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)肢體壞死）；也可以在手術(shù)時(shí)，手觸摸足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，若過(guò)伸后足背動(dòng)脈明顯減弱，甚至消失，則應(yīng)恢復(fù)原位置，可在術(shù)后分次逐步伸直膝關(guān)節(jié)（如用牽引的辦法）。若屈曲畸形超過(guò)60°以上，則以作融合術(shù)較為安全[2]。

2 結(jié)果

37例患者術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～24個(gè)月，平均（16.0±3.1）個(gè)月，結(jié)果示：正位X線(xiàn)片顯示內(nèi)外翻畸形矯正良好，側(cè)位X線(xiàn)片顯示截骨后傾5°～10°。踝關(guān)節(jié)間隙改善。骨質(zhì)3～4個(gè)月愈合，立線(xiàn)及關(guān)節(jié)形態(tài)恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)功能較手術(shù)前明顯改善，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。37例患者隨訪(fǎng)結(jié)果，骨折全部愈合，愈合時(shí)間為9～19周，平均（15.5±3.4）周。完全負(fù)重時(shí)間為12～20周，平均（15.1±2.4）周。術(shù)后12個(gè)月 AOFAS評(píng)分為 61～98分，平均（89.5±7.1）分。其中優(yōu) 26例，良10例，一般1例，優(yōu)良率為97%。1例畸形較重患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)內(nèi)踝皮膚感覺(jué)麻木、疼痛，經(jīng)周?chē)窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后癥狀無(wú)緩解，為防止并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)該患者行外固定架固定二期延時(shí)矯形，神經(jīng)癥狀緩解。余患者無(wú)針孔感染，克氏針無(wú)松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)治療是要通過(guò)使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，來(lái)實(shí)現(xiàn)恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。從國(guó)內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究以及臨床實(shí)踐報(bào)道來(lái)看，目前對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)治療手段與方法的探討一直沒(méi)有達(dá)成一致的意見(jiàn)，因此對(duì)于該領(lǐng)域的研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。該手術(shù)設(shè)計(jì)的理論根據(jù)：膝前后肌群尤其股四頭肌的麻痹，使伸膝功能喪失，在伸膝站立負(fù)重時(shí)，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性要靠關(guān)節(jié)囊及諸韌帶來(lái)維持，同時(shí)髂脛束的攣縮則阻擋了膝關(guān)節(jié)伸展，后傾成角截骨術(shù)改變了股骨干的負(fù)重力線(xiàn)，但不能破壞關(guān)節(jié)囊及韌帶的緊張性[5]。

生物力學(xué)的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了該手術(shù)設(shè)計(jì)的正確性[6]。由于該手術(shù)可不必考慮膝關(guān)節(jié)伸屈肌的肌力，因此適應(yīng)證廣，操作簡(jiǎn)便，療效也高，是治療膝關(guān)節(jié)屈曲畸形療效肯定的手術(shù)。踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠(yuǎn)端及距骨構(gòu)成，距骨前寬后窄、正常時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定有重要意義。但脛腓骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合后，下肢力線(xiàn)異常，踝關(guān)節(jié)負(fù)重偏移，進(jìn)而損傷關(guān)節(jié)軟骨，形成創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)面軟骨營(yíng)養(yǎng)差、間隙狹窄[7-8]。普通截骨，即使畸形恢復(fù)后，關(guān)節(jié)間隙仍狹窄，負(fù)重等應(yīng)力仍加重關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。后傾截骨后，距骨相對(duì)跖屈，由于距骨前寬后窄的解剖學(xué)特點(diǎn)，從而使關(guān)節(jié)間隙相對(duì)增寬，使關(guān)節(jié)軟骨壓力減輕，有利于關(guān)節(jié)軟骨面恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)進(jìn)一步加重的損傷[7-9]。后傾5°～10°，踝穴穩(wěn)定性基本不受影響。

本研究所有患者隨訪(fǎng)時(shí)間6～24個(gè)月，骨質(zhì)3～4個(gè)月愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較手術(shù)前明顯改善，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。所有患者均關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。作為一個(gè)矯形外科醫(yī)生必須對(duì)該手術(shù)的生物力學(xué)和設(shè)計(jì)原理有清楚的了解，這樣，治療該類(lèi)患者時(shí)，才能減少或避免失誤。

[1]Harold B Kitaoka.足與踝[M].2版.楊桂勇，朱守榮.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004：504.

[2]秦泗河，孫磊.踝上截骨術(shù)矯正足內(nèi)翻及踝部復(fù)合畸形[J].中國(guó)骨科雜志，2002，22（4）：249-250.

[3]孫兆軍，楊學(xué)章.踝關(guān)節(jié)骨折60例手術(shù)治療分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，46（1）：26-27.

[4]張祥根.踝關(guān)節(jié)骨折中醫(yī)綜合治療與手術(shù)治療臨床療效比較研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3（23）：269.

[5]Benthien RA，Myerson MS.Supramalleolar osteotomy for ankle deformity and arthritis[J].Foot Ankle Clin，2004，17（9）：475-487.

[6]Rammelt S，Winkler J，Crass R，et al.Reconstruction after tahr fractures[J].Foot Ankle Clin，2006，2（11）：61-84.

[7]林鎮(zhèn)榮，吳盛榮，蘇劍，等.合并下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折脫位的診斷與治療[J].河北醫(yī)學(xué)，2007，13（5）：553-555.

[8]秦冠軍，林昂如，裴國(guó)獻(xiàn).踝關(guān)節(jié)骨折脫位中下脛腓聯(lián)合分離的診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（5）：481-482.

[9]劉志強(qiáng)，都承斐，楊茂偉.利用有限元分析技術(shù)探討后踝骨折的治療方案[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2011，30（5）：467-470.

The clinical research of retroversion osteotomy

XU Shuai ZHU Lile
Department of Orthopedics,the Third Clinical College of Jilin University,Changchun 130033,China

ObjectiveTo summary and analyze the clinical results of the supramalleolar retroversioflexion osteotomy.MethodsThirty seven patients in our hospital from September to December 2010 with distal tibia and fibula fracture deformity healing were treated with this operation and followed-up observation of patients.The function of the ankles were assemented by AOFAS scoring system.ResultsThirty seven patients were followed up for 6-24 months,all of them were fractures healed,the mean time was(15.5±3.4)weeks,the mean time of full weight-bearing was(15.1±2.4)weeks;The mean score of the ankle function 12 months after operation was(89.5±7.1)parts.ConclusionAfter supramalleolar retroversioflexion osteotomy,subastragalar plantar flexion relatively,the joint gap magnified relatively,make a favor to the recovery of the artilago articularis,guard against becoming more serious with joint-bearing,back lean at 5°to 10°，the steady of ankle wortise was almost actorish.

Distal tibia and fibula fracture;Malunion;Retroversioflexion;Osteotomy

R683

B

1674-4721（2013）04（b）-0192-02

2013-01-28 本文編輯：郭靜娟）