梁健雄 陳德明 源剛暉 范海鷹 王國慶

廣東省鶴山市人民醫(yī)院外科一區(qū)，廣東鶴山 529700

閉合性腹部損傷致結(jié)腸破裂3 0例診斷與治療

梁健雄 陳德明 源剛暉 范海鷹 王國慶

廣東省鶴山市人民醫(yī)院外科一區(qū)，廣東鶴山 529700

目的 探討對于閉合性腹部損傷導(dǎo)致結(jié)腸破裂患者的臨床診斷及治療方法。方法 回顧性分析本院于2007年1月～2012年12月所收治的30例閉合性腹部損傷導(dǎo)致結(jié)腸破裂患者的臨床資料，總結(jié)其診斷及治療方法。結(jié)果 所有患者均行手術(shù)治療，其中治愈27例，治愈率為90%，死亡3例，死亡率為10%；有5例術(shù)后出現(xiàn)刀口感染，2例出現(xiàn)腹腔內(nèi)膿腫，1例出現(xiàn)粘連性腸梗阻癥狀，經(jīng)換藥及2次手術(shù)治療后治愈。結(jié)論 對于閉合性腹部損傷所導(dǎo)致的結(jié)腸破裂，早期明確診斷能夠降低患者的死亡率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)腸破裂后圍術(shù)期感染是其主要的并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防。

閉合性腹部損傷；結(jié)腸破裂；診斷；治療

腹部閉合性損傷是臨床上比較常見的外傷性疾病，其可以因生產(chǎn)、生活、交通等事故發(fā)生?；颊叩念A(yù)后與是否合并有內(nèi)臟損傷有很大的關(guān)系，然而單純腹部閉合性損傷非常少見，其往往合并有內(nèi)臟器官的損害，肝、脾、腎是最容易受到損傷的內(nèi)臟器官，這是因?yàn)楦?、脾、腎質(zhì)地較脆，受到外力傷害時(shí)更容易受損[1]。合并用肝、脾、腎臟受損的閉合性腹部損傷雖然病情兇險(xiǎn)，但是容易診斷，便于外科手術(shù)的開展，另外一種合并有結(jié)腸破裂的閉合性腹部損傷起病隱匿，更容易出現(xiàn)漏診及誤診，造成嚴(yán)重的后果[2]。現(xiàn)將本院近些年所收治的閉合性腹部損傷導(dǎo)致結(jié)腸破裂患者的臨床資料進(jìn)行整理，并從中總結(jié)出相關(guān)的診斷及治療的要點(diǎn)，以期以后為治療此病積累經(jīng)驗(yàn)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院于2007年1月～2012年12月所收治的30例閉合性腹部損傷導(dǎo)致結(jié)腸破裂患者的臨床資料，其中，男 17 例，女 13 例；年齡 12～68 歲，平均（35.4±6.7）歲；致傷原因：交通事故16例，高空墜落傷5例，鈍性擊傷4例，意外砸壓傷3例，其他損傷2例；損傷部位升結(jié)腸12例，橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸4例，回盲部3例，乙狀結(jié)腸2例，腹膜后損傷3例。根據(jù)Flint法判定損傷程度[3]：Ⅰ級7例，Ⅱ級19例，Ⅲ級4例；根據(jù)Sakaki分度標(biāo)準(zhǔn)判斷腹腔內(nèi)污染程度：輕度11例，中度17例，重度2例；合并有小腸損傷3例，脾臟損傷1例，肝臟損傷1例，骨盆骨折3例，四肢骨折5例。

1.2 臨床癥狀

患者均有不同程度的體溫升高、腹痛、腹脹，部分有惡心、嘔吐、便血，嚴(yán)重者有休克的表現(xiàn)，患者被動(dòng)屈曲位或伸直位，面容痛苦或者淡漠，脈搏呼吸加快，腹部觸診有壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)，叩診肝濁音界縮小或者明顯消失，腹腔穿刺可抽出血性液體、糞性液體或渾濁氣液體，X線檢查可見膈下有游離氣體、腸管液氣平面；血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)增加或降低，中性粒細(xì)胞升高。

1.3 治療方法

所有患者均于入院12 h內(nèi)行外科手術(shù)治療，共行11例單純腸修補(bǔ)術(shù)，8例腸修補(bǔ)加腸切除術(shù)，7例行腸切除術(shù)，4例行腸造瘺術(shù)，術(shù)中采取相應(yīng)手術(shù)方法治療其他伴發(fā)受損臟器。

2 結(jié)果

30例患者中治愈27例，治愈率為90%，死亡3例，死亡率為10%；有5例術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)刀口感染，刀口裂開，給予抗生素營養(yǎng)，局部清潔換藥后于術(shù)后10～22 d內(nèi)肉芽組織新鮮，再次縫合刀口。2例出現(xiàn)腹腔內(nèi)膿腫，1例出現(xiàn)粘連性腸梗阻癥狀，經(jīng)2次手術(shù)進(jìn)行探查并行腸道松解術(shù)治療后治愈。3例死亡患者中1例因合并嚴(yán)重的肝臟破裂，經(jīng)積極救治無效后死亡，其他2例為術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染，最終因呼吸功能衰竭死亡。

3 討論

閉合性腹部損傷是由鈍性外力作用于腹部所產(chǎn)生的，由于腹部沒有任何傷口，最早未能引起人們的重視，但是閉合性腹部損傷有輕有重，輕者僅腹部軟組織挫傷，重者則伴有內(nèi)臟的損傷。發(fā)生此類損傷的患者其預(yù)后與是否伴有內(nèi)臟損傷有著密切的關(guān)系，最為常見的內(nèi)臟損傷的器官為肝、脾、腎臟，這些實(shí)質(zhì)性臟器質(zhì)地較脆[4]，里面又含有大量的血管，發(fā)生破裂后短時(shí)間內(nèi)就會有大量的血液流入腹腔，在還沒有造成腹膜炎之前已經(jīng)發(fā)生了休克，因此閉合性腹部損傷所致的肝、脾、腎臟等實(shí)質(zhì)性臟器破裂起病兇險(xiǎn)[5]，如果不能及時(shí)的治療，患者會因失血過多發(fā)生休克，其致死率非常高，是普外科的急腹癥之一，但是這類損傷臨床表現(xiàn)較為直觀，人們能夠迅速做出診斷并開展外科手術(shù)進(jìn)行治療，這同樣又為患者帶來了重生的希望。

閉合性腹部損傷合并有結(jié)腸破裂在臨床上發(fā)生亦較多，結(jié)腸屬于空腔臟器，由于其位置較為固定，同時(shí)腸壁較薄，血運(yùn)較差，在收到外力作用后更易發(fā)生破裂，結(jié)腸內(nèi)的內(nèi)容物為半流體甚至固體，流動(dòng)性及化學(xué)刺激較小[6]，早期癥狀、體征均不明顯，容易發(fā)生誤診、漏診，但這些內(nèi)容物所含細(xì)菌較多，后期會引發(fā)嚴(yán)重的感染，往往難以控制，威脅患者的生命健康。因此，對于閉合性腹部損傷導(dǎo)致結(jié)腸破裂的診斷顯得尤為重要，雖然腹腔鏡可以明確地顯示出結(jié)腸破裂，但其受到現(xiàn)實(shí)條件的制約，較難推廣使用。早期進(jìn)行全面的體格檢查，尤其是注意腹部體征的變化是診斷的關(guān)鍵，如腸鳴音情況、肝濁音界變化、腹膜刺激征等，但有時(shí)候某些特定部位的結(jié)腸破裂這些腹部體征并不明顯，因此需要結(jié)合病史，如果患者確有遭受腹部的外傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到結(jié)腸破裂的可能性，對不能明確是否為結(jié)腸破裂的患者，可行診斷性的腹腔穿刺，研究表明，腹腔穿刺約有90%的陽性率[7]。當(dāng)然，合理地運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)等輔助手段，可加速確診的時(shí)間。

在對閉合性腹部損傷導(dǎo)致結(jié)腸破裂的患者進(jìn)行確診后，應(yīng)當(dāng)盡早地行手術(shù)治療，最好在患者受傷2 h內(nèi)行手術(shù)治療，這對小兒及老年人尤為重要，可大大提高患者的生存率，不論是選擇腸道修補(bǔ)或者腸道切除或者造瘺，均應(yīng)當(dāng)以患者的生命狀況為準(zhǔn)[8]，搶救患者的生命是關(guān)鍵的，如合并有其他臟器的損害，應(yīng)當(dāng)先糾正休克，對實(shí)質(zhì)性臟器止血后再行腸道損傷的處理。結(jié)腸內(nèi)含有大量的細(xì)菌，因此結(jié)腸破裂后應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防及控制感染，術(shù)中應(yīng)當(dāng)用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗腹腔，術(shù)后應(yīng)用多種抗生素進(jìn)行治療，并監(jiān)測生命體征，預(yù)防全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生。

綜上所述，對于閉合性腹部損傷所導(dǎo)致的結(jié)腸破裂的患者，應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)及腹部體征，合理地運(yùn)用其他的檢查手段來進(jìn)行確診，確診后盡早行外科手術(shù)治療并預(yù)防控制感染，使其轉(zhuǎn)危為安，重新獲得健康。

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Diagnosis and treatment of 30 patients with colon rupture induced by blunt abdominal injury

LIANG Jianxiong CHEN Deming YUAN Ganghui FAN Haiying WANG Guoqing
The First Sector of Surgical Department,People’s Hospital of Heshan City in Guangdong Province,Heshan 529700,China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment of patients with colon rupture induced by blunt abdominal injury.MethodsThe clinical dates of 30 patients with colon rupture induced by blunt abdominal injury admitted to our hospital from January 2007 to December 2012 were retrospectively analyzed and summarized for diagnosis and treatment.ResultsAll patients were treated by surgical operation.Twenty seven cases were cured with curative rate of 90%;3 cases died with mortality of 10%;5 cases underwent incision infection after operation;2 cases got intra-abdominal abscess;1 case cured by dressing change and twice of surgical operation for symptoms of adhesive ileus.ConclusionFor colon rupture induced by blunt abdominal injury,early confirmed diagnose can decrease mortality and related complications.The main perioperative infection is the main complication after colon rupture and should be prevented with special attention.

Blunt abdominal injury;Colon rupture;Diagnosis;Treatment

R574.62

B

1674-4721（2013）04（b）-0187-02

2013-01-23 本文編輯：郭靜娟）