王鳳梅

殘角子宮為先天發(fā)育畸形，常為一側(cè)副中腎管發(fā)育不全所致。殘角子宮妊娠是指受精卵種植在殘角子宮內(nèi)，隨之生長(zhǎng)發(fā)育。發(fā)生率是總?cè)焉锏?/10萬(wàn)，臨床上較為罕見(jiàn)。殘角子宮妊娠術(shù)前診斷率低于5%，誤診率極高[1]，常導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥，而危及患者生命，故應(yīng)盡早明確診斷。筆者所在醫(yī)院2011年10月成功搶救了1例殘角子宮妊娠4+月破裂、失血性休克的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，19歲，孕1產(chǎn)0，以“停經(jīng)4+月，腹部陣痛3 h，暈倒1次”為主訴，于2011年10月14日11時(shí)急診入院。患者末次月經(jīng)：2011年5月25日，停經(jīng)40+d有早孕反應(yīng)，孕4月始覺(jué)胎動(dòng)。于昨晚飯后曾吃3個(gè)柿子，入院前3 h開(kāi)始出現(xiàn)右側(cè)下腹陣痛，逐漸加劇，尤感上腹部疼痛較劇，無(wú)陰道出血等癥狀，遂到當(dāng)?shù)卦\所做B超提示宮內(nèi)妊娠，孕4+月。做B超后暈倒1次，急打“120”，在“120”車(chē)上嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量較多，以“孕4+月、急性胃腸炎？”收住筆者所在科。查體：T 36.7 ℃、P 110次/min，R 21次/min，BP 80 mm Hg/50 mm Hg，貧血貌，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹部稍膨隆，全腹有壓痛，無(wú)反跳痛，肌緊張，上腹部疼痛較劇烈，腹脹，叩診呈鼓音，其余（-）。婦檢：陰道暢，無(wú)陰道出血，宮口未開(kāi)；宮底位于臍下一指，胎心音140次/min。血常規(guī)：WBC 18.9×109/L，HB 74 g/L，PLT 261×109/L。凝血四項(xiàng)均在正常范圍內(nèi)。B超示：宮內(nèi)孕4+月，單活胎，前置胎盤(pán)。初步診斷：（1）宮內(nèi)孕20+1周，孕1產(chǎn)0；（2）急性胃腸炎？（3）前置胎盤(pán)；（4）中度貧血。入院后完善相關(guān)檢查，給予抗炎、解痙及對(duì)癥治療，10月15日8時(shí)患者訴全腹痛，上腹部疼痛較劇，腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張，腹脹，不能進(jìn)食，叩診呈鼓音，腸鳴音減弱，請(qǐng)外科會(huì)診后，考慮：（1）彌漫性腹膜炎？（2）急性闌尾炎？（3）上消化道穿孔？建議做彩超、腹部CR。今日拍腹部CR回示：上腹部腸腔見(jiàn)大量積氣影，未見(jiàn)液征象。腹部彩超回示：肝膽脾腎未見(jiàn)明顯異常，未探及胎兒，于腹腔內(nèi)可見(jiàn)片狀液性暗區(qū)，最深處約57 mm，彩超提示：宮外孕（破裂型）？立即行腹腔穿刺抽出暗紅色不凝血5 ml?？紤]：（1）宮外孕（破裂型）？（2）失血性休克。急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，打開(kāi)腹腔，見(jiàn)暗紅色不凝血涌出，吸出暗紅色不凝血及積血塊約1600 ml，探查見(jiàn)有兩個(gè)子宮，右側(cè)有1殘角子宮妊娠，宮底處完全破裂，有活動(dòng)性出血，子宮下段有胎盤(pán)完全覆蓋附著，胎兒游離在腹腔內(nèi)，于腹腔內(nèi)取出一個(gè)4月大小的女死胎，臍繞頸1周，有一臍帶與胎盤(pán)相連，胎盤(pán)粘連，隨行人工剝離胎盤(pán)完整，探查見(jiàn)左側(cè)子宮正常，其下端有宮頸，左側(cè)附件正常，右側(cè)附件缺如，子宮略增大，表面光滑，質(zhì)軟；右側(cè)殘角子宮右側(cè)附件正常，左側(cè)缺如，其下端變細(xì)無(wú)宮頸，與左側(cè)子宮下段相連；隨行殘角子宮切除，同時(shí)切除同側(cè)輸卵管，查無(wú)出血及滲血，沖洗腹腔，放置腹腔引流管1根，清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤后逐層關(guān)腹。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約2000 ml，輸去白懸浮紅細(xì)胞4 U，病毒滅活血漿400 ml，輸液1200 ml，尿色清約100 ml，術(shù)后測(cè)血壓120/70 mm Hg，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予抗炎、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后7 d腹部切口甲級(jí)愈合，拆線后出院。

2 討論

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，又稱宮外孕。發(fā)生部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、宮頸、宮角、子宮瘢痕處、殘角子宮等。最常見(jiàn)的是輸卵管，占90%以上。目前異位妊娠發(fā)病率逐年上升，故應(yīng)盡早及時(shí)診治。

遇人工流產(chǎn)無(wú)胚胎組織刮出，中孕引產(chǎn)失敗，晚期妊娠者對(duì)大劑量縮宮素引產(chǎn)無(wú)反應(yīng)者均應(yīng)懷疑本病。由于殘角子宮壁發(fā)育不全，不能承受過(guò)大的胎兒，所以常在妊娠3~5個(gè)月出現(xiàn)自然破裂。僅少數(shù)可繼續(xù)妊娠，但以后發(fā)展為胎死宮內(nèi)，即使能妊娠至足月，胎兒存活者極少。當(dāng)殘角子宮破裂時(shí)有近似輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀和體征，能妊娠至晚期者，會(huì)出現(xiàn)微弱宮縮和假臨產(chǎn)現(xiàn)象[1]。

殘角子宮妊娠處理原則以手術(shù)切除殘角子宮為主。妊娠早中期者以殘角子宮切除，同時(shí)切除同側(cè)輸卵管為宜。以防止日后發(fā)生同側(cè)輸卵管妊娠。如妊娠已至足月或過(guò)月。且胎兒存活者應(yīng)先剖宮產(chǎn)搶救胎兒，然后切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管[1]。

患者系殘角子宮妊娠中期破裂，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心嘔吐而誘發(fā)宮縮，由于殘角子宮壁承受不了宮腔內(nèi)壓力的增強(qiáng)而發(fā)生子宮破裂。本例患者因持續(xù)性腹痛伴惡心，嘔吐誤診為急性胃腸炎，以致病情延誤，所幸及時(shí)進(jìn)行剖腹探查，行手術(shù)切除殘角子宮，而挽救了患者生命，通過(guò)該病例提示，婚前體檢、計(jì)劃妊娠時(shí)，必須做彩超檢查子宮是否發(fā)育正常。我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，提高產(chǎn)科質(zhì)量，其發(fā)病率將會(huì)顯著下降。妊娠期若有劇烈的腹痛，一定要來(lái)醫(yī)院就診，警惕宮外孕、子宮破裂的發(fā)生。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:1454.