馮東升 菅書明 張慶輝

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥，其具有發(fā)病急，病情重、發(fā)展變化快的特點(diǎn)，如果治療中處理不當(dāng)，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。手術(shù)治療為急性胃十二指腸潰瘍穿孔的主要療法。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)因具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦輕、臟器干擾輕、恢復(fù)快、腹腔沖洗徹底、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、美容等優(yōu)點(diǎn)，其在臨床工作中已得到廣泛推廣。筆者所在醫(yī)院2011年1月-2012年3月行腹腔鏡急性胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)56例，并于術(shù)后系統(tǒng)地應(yīng)用藥物治療潰瘍，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者中，男52例，女4例，年齡35～69歲，平均50.5歲。胃潰瘍穿孔16例，十二指腸潰瘍穿孔40例，其中43例發(fā)病前有上腹部疼痛、噯氣、反酸等病史，所有患者臨床表現(xiàn)均為突發(fā)上腹部或全腹疼痛，均有腹肌緊張、壓痛及反跳痛、腸鳴音減弱或消失，腹部X線檢查可見膈下游離氣體影。術(shù)前檢查無腹腔鏡探查手術(shù)禁忌證。空腹穿孔24例，穿孔至入院時(shí)間約40 min～48 h，穿孔直徑0.5～1.0 cm，十二指腸球部前壁穿孔40例，胃竇前壁小彎側(cè)穿孔14例，大彎側(cè)5例，胃體部穿孔2例。均經(jīng)術(shù)中病理學(xué)診斷排除癌性穿孔。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前留置胃管、尿管，應(yīng)用抗菌藥物，采用全身麻醉，取仰臥位，頭高腳低，左側(cè)傾斜15°位，制造人工氣腹，壓力設(shè)定為12 mm Hg，于臍孔置入10 mmTrocar，插入腹腔鏡探查，然后根據(jù)穿孔的部位，建立其他的Trocar，在腹腔鏡觀察下吸凈腹腔內(nèi)積液，吸引器插入穿孔內(nèi)吸凈胃液，觀察穿孔邊緣情況初步判斷是否是癌性穿孔，并剪下穿孔邊緣少許組織進(jìn)行快速冰凍病理檢查，排除癌性穿孔后，用4-0絲線距穿孔邊緣約5～10 mm處全層連續(xù)縫合或間斷縫合1～3針，關(guān)閉穿孔后，大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處并打結(jié)固定，小穿孔縫合修補(bǔ)時(shí)不必強(qiáng)調(diào)縱切橫縫的原則，只需強(qiáng)調(diào)縫閉穿孔即可。應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔至沖洗干凈，于穿孔處置一引流管輔助操作孔引出，盆腔置一引流管右下腹戳孔引出。若術(shù)中證實(shí)為癌性穿孔，如果情況允許，則中轉(zhuǎn)開腹胃癌根治術(shù)[1]，否則，先行穿孔修補(bǔ)術(shù)，條件合適時(shí)二期行開腹胃癌根治術(shù)。術(shù)后行禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、抑酸、對(duì)癥支持治療等。患者出院后應(yīng)用抗?jié)兯幬锵到y(tǒng)治療6～8周，3個(gè)月后來院復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

56例患者均于腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)均獲成功，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均55 min，術(shù)后4～5 d胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管及全部腹腔引流管，流質(zhì)飲食，5～6 d出院。出院后繼續(xù)抗?jié)冎委?，本組所有患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，臨床癥狀全部消失，飲食恢復(fù)正常，復(fù)查胃鏡，48例潰瘍基本愈合，8例為淺表潰瘍，繼續(xù)給予藥物治療。

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，是外科常見急腹癥。以往人們對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔的治療，大多主張行胃大部切除術(shù)，以達(dá)到徹底治愈潰瘍的目的，如今內(nèi)科藥物治療胃十二指腸潰瘍的治愈率達(dá)90%以上，穿孔修補(bǔ)術(shù)后加正規(guī)藥物治療潰瘍病效果滿意，無需常規(guī)行胃大部切除術(shù)，因此，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)放寬。現(xiàn)臨床上主要通過急診剖腹探查、穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔。大量資料表明，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹手術(shù)同樣安全有效[2]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)已廣泛開展，其具有開腹手術(shù)無可比擬的優(yōu)勢(shì)。（1）腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)尤其適用于沒有明確的病史、明顯的癥狀及體征的患者，其能夠避免術(shù)前因病變部位的不確定而致腹部切口選擇的困難，避免了術(shù)中腹腔探查時(shí)因切口部位及腹肌緊張致病變部位的尋找和暴露困難，不易漏診。（2）腹腔鏡下手術(shù)視野開闊，且腹腔鏡有一定的放大效應(yīng)，視野清晰直觀，可以迅速發(fā)現(xiàn)病變的部位并確定性質(zhì)，且可于直視下很方便地吸凈膈下及腹盆腔積液并放置引流管，有效地減少腹腔殘余感染的發(fā)生。（3）腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小，腹部為3～4個(gè)分散的5～10 mm的切口，術(shù)后切口疼痛輕，有利于患者早期下床活動(dòng)，且腹腔鏡操作對(duì)腹腔臟器的刺激小，有利于胃腸功能恢復(fù)[3]，能夠有效減輕術(shù)后腸粘連。（4）因手術(shù)切口小，且有Trocar隔離保護(hù)，術(shù)后切口感染、裂開發(fā)生率低。

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)手術(shù)過程簡單，步驟少，只要掌握一定的腔鏡縫合技術(shù)，就可以腹腔鏡下施術(shù)，手術(shù)時(shí)間短。但手術(shù)操作過程中有以下幾點(diǎn)應(yīng)注意：（1）對(duì)于胃穿孔應(yīng)慎重，需常規(guī)取穿孔邊緣組織行術(shù)中快速病理診斷，排除癌性穿孔后方可行修補(bǔ)術(shù)。（2）因穿孔周圍組織炎癥水腫，且多為瘢痕組織，縫合時(shí)需距穿孔邊緣5～10 mm處進(jìn)針，從穿孔處出針，再縫對(duì)側(cè)，以免造成組織撕裂，打結(jié)的力量需適度，以免造成組織切割致修補(bǔ)失敗。（3）對(duì)于小的穿孔，全層縫合一針，縫閉穿孔即可，大的穿孔需縫合2～3針或連續(xù)縫合，穿孔表面覆蓋大網(wǎng)膜打結(jié)固定。

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較開腹手術(shù)雖然具有巨大優(yōu)勢(shì)，尚不能完全代替開腹手術(shù)，對(duì)于具有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者、上腹部多次手術(shù)史及后壁穿孔者，仍需開腹手術(shù)。綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦輕、腹腔臟器干擾輕、恢復(fù)快、腹腔沖洗徹底、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、美容等優(yōu)點(diǎn)，是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的理想術(shù)式，值得推廣。

[1] 陳家陽.胃穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的臨床療效觀察[J].中外醫(yī)療，2011，30（1）：40.

[2] Ates M， Sevil S， Bakircioglu E， et al.Laparoscopic repair of pep tic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17（5）：615.

[3] 鄭民華.腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸動(dòng)力的影響[J].中國實(shí)用外科雜志，2003，23（8）：451-452.