鐘慕儀 葉艷娜 吳麗華 張蓉 張愛玲

前哨淋巴結(jié)，即原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)。乳腺癌主要以淋巴轉(zhuǎn)移為轉(zhuǎn)移途徑，行腋窩清掃后肩關(guān)節(jié)活動受限、腋窩積液、皮瓣壞死、上肢水腫、疼痛、麻木等并發(fā)癥多，使患者生活質(zhì)量受到嚴重的影響。乳腺癌是預后較好的一種實體腫瘤，在生存時間較長的情況下，生活質(zhì)量受到了很大的關(guān)注，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可為保腋窩作預測性，對保留腋窩，提高患者的生活質(zhì)量提供了很好的證據(jù)和幫助。本文收集筆者所在醫(yī)院2007-2012年72例體查腋窩淋巴結(jié)陰性，術(shù)前未接受過放化療的乳腺癌患者，用美蘭作染色劑，行前哨淋巴結(jié)活檢后并清掃腋窩，評價美蘭染色找前哨淋巴結(jié)的準確性及其在乳腺癌臨床治療的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院乳腺科2007-2012年住院治療的乳腺癌患者72例。入組病例均為腋窩體查未捫及腫大淋巴結(jié)，單側(cè)乳腺病灶單發(fā)，術(shù)前未接受過放化療，非哺乳期的乳腺癌患者。行粗針穿刺或組織活檢確診乳腺癌。其中Ⅰ期49例，Ⅱ期23例。年齡29～65歲。一般情況良好，無合并其他嚴重疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者在確診乳腺癌，手術(shù)麻醉成功后，術(shù)前10 min取腫物周圍或乳暈下四個方向點皮下用5 ml注射器注射美蘭即亞甲藍共4 ml，如果術(shù)前行腫塊切除或區(qū)段切除后，亦可以在創(chuàng)腔周圍4個點皮下注射，因為乳暈及周邊皮膚和腺體中部的淋巴液先聚集在乳暈下再經(jīng)皮下相腋窩行走。在注射部位及周邊區(qū)域按摩使之擴散后，行乳腺癌改良根治術(shù)。分離腋窩組織，沿藍染淋巴管找到腋窩第1個藍染淋巴結(jié)送病理，接著行腋窩淋巴結(jié)清掃并送常規(guī)石蠟。此法找前哨淋巴結(jié)簡單，易于推廣，副作用少。

2 結(jié)果

72例患者中，檢出前哨淋巴結(jié)70例（檢出率97.2%），前哨淋巴結(jié)陽性31例（44.2%%），其中，其余腋窩淋巴結(jié)陽性為15例，陰性16例；前哨淋巴結(jié)陰性39例（55.7%），其中其余腋窩淋巴結(jié)為陽性的3例，陰性的36例。本組靈敏度為31/（31+3）=91.2%，準確性為（31+36）/70=95.7%，假陰性率為3/（31+3）=8.8%，假陽性率為0。病理采用多層切片和免疫組化化學方法確診。

3 討論

3.1 前哨淋巴結(jié)活檢的意義 乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的癌癥，每5個新診斷的癌癥患者就有至少1例乳腺癌患者。在北京、上海等大城市乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率在5.5%～80%不等，其原因主要有淋巴回流受阻，術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃后阻斷了上肢淋巴回流的主要通路。腋窩清掃除了增加上肢淋巴水腫外，還有腋下長期積液感染，患者上肢活動受限，感覺異常等不良預后。隨著現(xiàn)代女性對健康的關(guān)注和檢查的普及，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)病例增多，患者對生活質(zhì)量要求提高。在檢出淋巴結(jié)為陰性，減少腋窩手術(shù)范圍，從而避免出現(xiàn)上述并發(fā)癥，有效提高生活質(zhì)量。因此，前哨淋巴結(jié)的活檢對乳腺癌的治療具有重要的臨床意義，并認為是繼乳房保留治療后的又一次革命。

3.2 前哨淋巴結(jié)活檢的適應證 2008年NCCN指南指出在有經(jīng)驗的前哨淋巴結(jié)活檢團隊的支持下，臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性以及臨床檢查陽性但細針或空芯針活檢為陰性的患者都可以行前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)陰性的患者可以不做腋窩淋巴結(jié)的清掃[2]。通過前哨淋巴結(jié)活檢指導選擇性的保腋窩已成為歐美國家和我國部分醫(yī)院臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的標準治療方式[3]。2009年St Gallen共識專家支持將前哨淋巴結(jié)活檢作為出T4d期外臨床腋淋巴結(jié)陰性浸潤性乳腺癌患者的標準治療。

3.3 前哨淋巴結(jié)活檢的影響因素 （1）操作者的熟練程度。美蘭的皮下注射，有可能導致組織壞死，結(jié)痂。亦有注射進創(chuàng)腔或瘤體內(nèi)的情況，故操作者需要經(jīng)過一定的臨床經(jīng)驗。（2）腋窩暴露情況。前哨淋巴結(jié)一般在較低位，也可能同時存在幾個位置或幾個方向，如暴露不充分，有可能出現(xiàn)誤取。（3）腫瘤的位置。腫瘤在內(nèi)側(cè)時，前哨淋巴結(jié)有可能在內(nèi)乳區(qū)，腋窩的活檢有可能出現(xiàn)假陰性。（4）乳腺的特殊結(jié)構(gòu)。乳腺的瘢痕，即破壞了的淋巴管道或淋巴管有癌栓，導致美蘭走向改變，前哨淋巴結(jié)的檢測有誤差。（5）有關(guān)報道還有年齡、美蘭本身的分子量特點、跳躍性轉(zhuǎn)移等的影響。

3.4 前哨淋巴結(jié)活檢的研究或張望 前哨淋巴結(jié)是1977年由Cabanas對陰莖癌患者行背側(cè)淋巴管造影時首先發(fā)現(xiàn)并且提出的。經(jīng)過多年的發(fā)展，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在乳腺癌的早期診治應用中起著很重要的作用。通過活檢的淋巴結(jié)，可以幫助診斷乳腺癌在腋窩淋巴組織中的轉(zhuǎn)移情況，依此來幫助判斷乳腺癌的臨床分期和預后，更關(guān)鍵的是可以為保留腋窩，減少術(shù)后并發(fā)癥提供了證據(jù)，從而提高了生活質(zhì)量。但是，在僅行前哨淋巴結(jié)活檢，而無清掃腋窩的情況下，在局部復發(fā)和總生存率的差異問題上，沒有詳細的研究實證。

本組研究在前哨淋巴結(jié)活檢的適應證下，基本排除了一些明顯的影響因素，用標準的方法，得出了理想的結(jié)果。靈敏度為31/（31+3）=91.2%，準確性為（31+36）/70=95.7%，假陰性率為3/（31+3）=8.8%，假陽性率為0。因此，本組符合指南和專家共識的前提下，得出前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在乳腺癌的治療具有重要的臨床意義。

[1] 張保寧.惡性腫瘤規(guī)范化、標準化診治叢書-乳腺癌分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1.

[2] 陳翔，王水.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢研究現(xiàn)狀及進展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（1）：100.

[3] Goldhisch A，Ingle J N，Gelber R D，et al.Thresholds for therapies:highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009[J].Ann Oncol，2009，20（8）：1319-1329.