王 靜 丁啟芳

江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院手術室，江蘇淮安 223001

精神障礙是一種精神疾病，是人體在生物、心理和社會等多種因素的影響下， 大腦的功能活動紊亂，導致認識、情感、意志和行為等精神活動不同程度的異常，有些可伴有生理功能障礙[1]。世界精神病協(xié)會調查表明，現階段全球抑郁癥的發(fā)病率為4.2%，中國達6.9%，且其發(fā)病率以每年113.0%的增長率遞增，全球疾病負擔（GBD）研究顯示，以傷殘調整生命年（DALY）作為疾病負擔指標，精神或神經性疾病占全球疾病負擔的第一位，其中抑郁癥占精神神經性疾病的首位[2]。多數有心理問題的患者都是在非精神科診治，有研究表明，2/3 的抑郁癥患者是在綜合醫(yī)院就診， 神經內科、消化內科、心血管內科、婦產科的患者中抑郁焦慮的患病率分別為21.61%、19.2%、14.27%和11.10%，平均達16.48%[3]。 臨床工作中，我們經常會遇到精神障礙伴或不伴有軀體病的患者到綜合科診治， 如分娩、剖宮產、普外、骨外等術后患者。《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》自2013 年5 月1 日起實施，從而為精神病患者的求助、治療及康復提供了法律保障。 綜合科的醫(yī)務人員應如何接待這些特殊群體？這是一個值得沉思的問題，本研究認為應從以下幾個方面來分析可能存在的相關法律問題：

1 拒絕接收或推諉伴有精神障礙患者

診治精神障礙患者利潤低，護理工作量大，風險高不安全且容易引起糾紛，醫(yī)患爭議多，因此很多醫(yī)院都不愿接收精神障礙患者。江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是一家三級精神病大?？?、小綜合醫(yī)院，過去有婦產科病房，曾接受過許多被其他醫(yī)院拒之門外的患者，曾有1 例極度不合作的孕足月精神病患者，經我院婦產科醫(yī)生檢查，發(fā)現胎兒情況非常不好，由于我院醫(yī)療條件及設備有限，建議其家屬選擇條件較好的綜合醫(yī)院診治，然而卻被市區(qū)內數家醫(yī)院拒收，最后患者不得不再次回到我院，最終家屬簽字表示愿意承擔一切手術風險并與我院無關。

精神障礙患者就診于綜合科存在很多問題：①給病房管理帶來很大困擾。 軀體疾患伴精神障礙患者，很容易被忽視，尤其在疾病的發(fā)作期，患者比較吵鬧，不合作，且無自制力，很難與人溝通，很多患者沒有交流能力，不能自己描述癥狀，只能依靠家屬提供病史，這樣就并不能保證病史的確切完整性，極易導致誤診漏診[4]，此外，患者的不配合也使治療難度加大。 所以精神障礙患者這些特點， 給治療帶來一定的難度，同時也對治療提出了更高的要求。很多精神障礙患者合并軀體病、傳染病后，疾病疊加導致治療過程更長、更復雜，費用也更高。此外，由于某些患者興奮、吵鬧，會影響其他正常患者的休息，因此興奮、沖動、傷人的患者最好安排在單間，遠離其他患者，但又不能離開醫(yī)護人員的視線，以防發(fā)生意外，但由于綜合性醫(yī)院患者很多，病房床位緊張，給病房管理帶來很大困擾。②醫(yī)患關系緊張。精神障礙患者在綜合醫(yī)院就診有意外發(fā)生的可能，如走失、墜床、跳窗自殺等，盡管有陪護，家屬也簽署了協(xié)議書，但院方仍然責任重大。住院期間，患者發(fā)生意外，不管是開放性還是封閉性病房，醫(yī)院都負有不可推卸的責任。去年我院在開放性病房發(fā)生2 起意外事件，在有監(jiān)護人陪護并簽字的情況下，患者發(fā)生跳樓自殺，引起嚴重的醫(yī)患糾紛事件，造成了很壞的社會影響。 容易忽視患者的心理行為問題，主訴嚴重但又無明顯的軀體癥狀，而患者也會因心理行為問題頻繁就診，一方面可能會導致過度檢查，致使費用增加，另一方面也可能導致醫(yī)院的敷衍和推諉，容易使患者產生誤解、失望，醫(yī)患爭議多。 近年來，全國范圍內醫(yī)患糾紛數量明顯增加，醫(yī)患關系日趨緊張，患者傷害醫(yī)務人員的行為也時有發(fā)生，2013 年7 月，北京發(fā)生了兩起精神病患者持刀傷人事件。 目前，精神疾病已演變成為我國嚴重的公共衛(wèi)生和社會問題。③懲罰、過度性約束保護，侵犯患者的人身自由權。 精神障礙患者自身的特殊性，增加了醫(yī)務人員合法權益受到侵害的可能，過去護理人員會根據患者的情況，如當患者沖動、傷人、自行拔針、解除外固定材料、拆除傷口敷料及護理操作不合作時，如護理人員在未經患者或家屬同意，沒有醫(yī)囑的情況下，為了保證醫(yī)囑的有效執(zhí)行，給患者實施強制性保護約束，以便盡快控制病情采取強制性干預措施，但不能排除懲罰、過度性約束保護的可能性。 按精神衛(wèi)生法第四十條規(guī)定，精神障礙患者在醫(yī)療機構內發(fā)生或將要發(fā)生傷害自身，危害他人安全，擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施，實施保護性醫(yī)療措施應當遵循診斷標準和治療規(guī)范，并在實施后告之患者的監(jiān)護人，禁止借用約束、隔離等保護性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者。④醫(yī)方知情權與患方隱私權之間的沖突問題。 泄露患者隱私，侵犯患者隱私權，未經患者同意，公開其病歷資料，將與患者病情有關的信息隨意散播，透露給第三人，給患者的生活、工作、就醫(yī)等造成不必要的干擾。⑤侵犯患者的知情同意權。在實施特殊檢查，治療前、中、后時，不能因為患者的精神障礙，不配合，溝通有困難就不溝通，應將檢查和治療的目的、方法、結果、可能存在的不良反應以及注意事項客觀告之患者及患者的監(jiān)護人，并在醫(yī)患溝通協(xié)議書上簽字表示同意。⑥侵犯患者人格受尊重的權力。 精神障礙患者在疾病發(fā)作期，可能會對奇裝異服，行為表情怪異，情感表達異常等行為進行取笑、傳播，也可能對部分因攻擊醫(yī)務人員及其他患者而受到強制性約束的患者進行戲弄、嘲笑、圍觀、打罵，實施懲罰性保護性約束。

2 解決對策

①組織大家認真學習相關的法律、 法規(guī)知識，增強法律意識，依法行醫(yī)。精神衛(wèi)生法2013 年5 月1 日正式實施，不僅精神專科相關醫(yī)務人員要認真學習、培訓，其他綜合科相關醫(yī)務人員也應該認真學習，了解與本職工作相關的法律、法規(guī)知識。 精神衛(wèi)生法第四十八條規(guī)定：醫(yī)療機構不得因就診者是精神障礙患者，推諉或者拒絕為其治療屬于本醫(yī)療機構范圍的其他疾病。②完善相關制度，規(guī)范醫(yī)療行為。如知情同意制度、強制性約束保護制度等，嚴格按規(guī)章制度，以制度約束行為。 《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，精神病患者檢查和治療都要遵從“自愿原則”，在病歷資料中應如實記錄患者的病情，治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內容，并如實告之患者或其監(jiān)護人，患者或其監(jiān)護人可以查閱、復制病歷。 對于伴有嚴重精神障礙患者，有沖動、傷人、自傷行為，影響診療秩序，可以請精神?？漆t(yī)師會診，聯(lián)合處理，需實施強制性保護約束時，要嚴格遵守精神衛(wèi)生法的規(guī)定，將實施約束的目的、方法、約束時間、注意事項，詳細告之患者，取得患者同意，如果患者無自制力，不配合，必須取得患者監(jiān)護人的同意，并取得書面同意。醫(yī)生開醫(yī)囑，并在病程記錄中和護理記錄單中詳細記錄執(zhí)行情況，設置約束保護觀察記錄單，詳細記錄約束保護執(zhí)行時間、被約束肢體的血運、活動度、約束的效果、取消約束的時間、患者的情況等。醫(yī)生沒有醫(yī)囑，護理人員擅自執(zhí)行就是違法的，保護性約束只能由有資質的醫(yī)護人員參與而且只能短時間使用，患者情況好轉后，要及時解除約束。 ③積極開展非精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)務人員培訓。學習常見的精神衛(wèi)生知識，提高常見精神障礙和常見心理行為問題的識別和處理能力。 國外有研究表明，可以通過準確評估精神病患者的壓力和危機，以及對患者的觀察、溝通來減少對患者的軀體約束[4]。④為患者提供人文關懷服務。要積極為患者提供一個避免誘發(fā)和加重精神癥狀的環(huán)境， 病室內設施力求簡單，經常檢查是否存在危險物品，尊重、理解，關愛精神障礙患者，也是對醫(yī)護人員自身的關愛[5]。盡量滿足患者的合理要求，定期對患者家屬進行健康宣教，普及家庭精神衛(wèi)生知識，加深家屬對患者的了解，提高家庭的親密度與適應性，家庭的親密度與適應性是指家庭成員之間的情感聯(lián)系及家庭體系隨家庭環(huán)境和不同發(fā)展階段而改變的能力[7]，鼓勵患者家屬經常探視、陪伴患者。 有報道發(fā)現，家庭親密度適應性差是患者產后抑郁的重要原因[6]。 此外社會、醫(yī)療機構、媒體等也要加強對精神衛(wèi)生的宣傳力度，根據2009 年初中國疾控中心的數據可知，我國各類精神疾病患者人數在1 億人以上，但公眾對精神疾病的知曉率不足50%，就診率更低。 另有研究數據顯示，我國重癥精神病患者已超過1600 萬， 每年由精神患者引發(fā)的刑事案件數以萬計， 而近年來精神病患發(fā)病率更是呈上升趨勢：世界衛(wèi)生組織認為當前精神病發(fā)病率已占我國所有疾病發(fā)病總數的20%，遠高于世界平均水平。 多數人由于缺乏對精神病的了解而產生恐懼、歧視，本來應該當面說、大聲說的一些看法、想法，卻只能小心翼翼地私下說、小聲說，結果導致本來就敏感多疑的患者更加敏感，甚至引發(fā)憤怒情緒。 患有精神病或被送入精神病醫(yī)院住院治療的患者即相當于被貼上了一種標簽[7]，有研究發(fā)現，公眾對待精神分裂癥的負性和拒絕態(tài)度多年來改變甚微[8]。 社會公眾對精神分裂癥患者往往有刻板印象，只要聽說是精神分裂癥或是住過精神病院，就會產生排斥的心理[9]，實際上精神病患者和其他人一樣也需要別人的肯定和認可，所以在與之溝通的過程中， 要多鼓勵他們并善于發(fā)現他們的優(yōu)點，而不是過多地表達無奈、不屑，甚至反復提及“有病”、“不正?！钡茸盅?。 提高公眾對精神障礙的認識程度，消除對精神病患者的歧視，讓更多的人去關心和幫助一特殊人群。 目前，精神疾患在我國疾病總負擔的排名中居首位，已超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患，約占疾病總負擔的1/5，預計到2020 年，這一比率將升至1/4。另據世界衛(wèi)生組織2005 年統(tǒng)計預測， 到2030 年單項抑郁障礙將成為僅次于艾滋病的全球第二大疾病負擔[10]。 ⑤建立監(jiān)督機制。 提高醫(yī)務人員的法律意識，及時發(fā)現和提醒在診療過程中違法違規(guī)行為，盡量減少因醫(yī)患溝通不當而引發(fā)的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 小結

精神障礙患者屬于弱勢群體，由于社會上普遍存在不同程度的歧視和自身的病恥感，使得很多精神病患者不承認自己有病，不敢到醫(yī)院接受治療，更不敢到精神?？漆t(yī)院就診，擔心被別人知道病情后會給自己或家人的生活造成影響，所以千方百計地隱瞞生病的事實[11]，因而得不到及時有效的治療而耽誤病情，精神病患者引發(fā)意外事件原因復雜，其中重要原因就是沒有及時診治[12-13]。 因此我們要為患者提供一個沒有歧視、寬容的環(huán)境，以更加包容、理解、尊重的態(tài)度與他們相處，讓他們放下各種擔憂，積極就醫(yī)，就會避免或減少這些隱患。 精神疾病同其他疾病一樣可防、可控，精神衛(wèi)生法的實施，是讓全社會都來關注這一群體，通過法律對其合法權益予以特別關注和切實的保障，規(guī)范醫(yī)療行為，依法行醫(yī)。精神衛(wèi)生法的學習與培訓，不僅僅針對精神?？葡嚓P醫(yī)務人員，還要對綜合科醫(yī)務人員進行相關的培訓，醫(yī)務人員應注重自已的行為，善于運用溝通技巧，掌握對心理行為問題的識別，提高患者的依從性，減少醫(yī)患爭議的發(fā)生。

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