賀文靜

中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床技能培訓(xùn)的問題及對策

賀文靜

（吉林省長春中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，長春130021）

在高等中醫(yī)院校中，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)工作面臨諸多困難，只有創(chuàng)新改革，豐富實(shí)訓(xùn)課形式，才能提高臨床技能教學(xué)的質(zhì)量，培養(yǎng)出技能操作規(guī)范、動手能力較強(qiáng)的適應(yīng)臨床工作需要的中西醫(yī)兼?zhèn)涞木C合人才。

中醫(yī)院校；內(nèi)科學(xué)；臨床技能培訓(xùn)；對策

中醫(yī)院校的教學(xué)主體旨在發(fā)展、傳承祖國醫(yī)學(xué)并培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)人才，然而相對西醫(yī)院校來講，中醫(yī)院校西醫(yī)教學(xué)的比例顯著減少，加之學(xué)生對西醫(yī)課程重視程度的不足，使得西醫(yī)教學(xué)成為學(xué)校教學(xué)體系中的薄弱環(huán)節(jié)。隨著社會的不斷發(fā)展，當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境以及法律、倫理和人文關(guān)懷以及社會對醫(yī)療行業(yè)需求不斷提高，使得醫(yī)學(xué)臨床技能訓(xùn)練遭遇到前所未有的挑戰(zhàn)，而醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，臨床技能在整個(gè)教學(xué)過程中占有十分重要的地位，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才乃至中醫(yī)人才的不可缺少的教學(xué)環(huán)節(jié)。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為一門臨床專業(yè)課，是各臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握的最基本的課程之一。下面對西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)及臨床技能培訓(xùn)存在的問題及相關(guān)對策進(jìn)行了初步探討及研究。

1 目前中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 教材內(nèi)容相對淺顯及滯后 西醫(yī)在疾病診斷及治療上的發(fā)展速度可謂日新月異。西醫(yī)院校內(nèi)科學(xué)教材更新亦較快，而中醫(yī)院校使用教材相對滯后，內(nèi)容陳舊重點(diǎn)不突出，學(xué)生對前沿知識缺乏了解，與臨床脫節(jié)。

1.2 課時(shí)有限 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門理論及實(shí)踐性均較強(qiáng)的學(xué)科，由于中醫(yī)院校課程設(shè)置導(dǎo)致學(xué)時(shí)數(shù)比西醫(yī)院校顯著減少，在理論學(xué)習(xí)中教師不得已對各個(gè)系統(tǒng)疾病高度概括或由學(xué)生自學(xué)，由于學(xué)時(shí)有限開展實(shí)踐技能培訓(xùn)困難更大，導(dǎo)致學(xué)生臨床實(shí)踐時(shí)間嚴(yán)重不足，理論與實(shí)踐脫節(jié)。

1.3 技能培訓(xùn)方法有限 隨著社會對醫(yī)療行業(yè)的需求不斷提高和醫(yī)學(xué)道德倫理的內(nèi)在要求，臨床技能教學(xué)由以病人為主要學(xué)習(xí)操作對象逐漸轉(zhuǎn)為模擬教學(xué)。內(nèi)科學(xué)的實(shí)踐教學(xué)主要包括病例分析討論、模擬病人等各種模型訓(xùn)練，這些訓(xùn)練項(xiàng)目的開展受辦學(xué)條件、教師素質(zhì)、課時(shí)數(shù)目等多方面因素制約，可造成培訓(xùn)方法單一，學(xué)生臨床實(shí)踐與理論學(xué)習(xí)脫節(jié)。

1.4 實(shí)踐基地存在的相關(guān)問題 為滿足臨床課程教學(xué)的需要，不少院校建立了臨床實(shí)踐訓(xùn)練中心，然而實(shí)訓(xùn)中心作用的發(fā)揮受諸多方面影響，如行政管理體制、

醫(yī)院重視程度、辦學(xué)規(guī)模（對大量醫(yī)學(xué)生的承接能力）、當(dāng)今社會因素對教學(xué)醫(yī)院影響（如醫(yī)療法規(guī)、病人維權(quán)意識、隱私權(quán)等）。這一切，或多或少影響了學(xué)生的實(shí)踐效果［1］。

1.5 學(xué)生對課程的重視程度不夠 通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)學(xué)生在未接觸臨床、不了解臨床的情況下，對西醫(yī)課程的重要性認(rèn)識不足，很多學(xué)生抱著應(yīng)付考試過關(guān)的心理學(xué)習(xí)。因?yàn)橹嗅t(yī)與西醫(yī)的學(xué)科特點(diǎn)明顯不同，如果沒有任課教師的引導(dǎo)，對為什么要開設(shè)西醫(yī)課程，很多學(xué)生存在疑惑。

雖然面臨上述諸多困難，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的實(shí)踐技能教學(xué)仍在探索中前行發(fā)展。近些年來，多媒體技術(shù)、高仿真模型教學(xué)的高速發(fā)展給內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)工作注入了生機(jī)，使實(shí)訓(xùn)課的形式與內(nèi)容更加豐富更加多元化，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)習(xí)主觀能動性。

2 臨床技能實(shí)訓(xùn)方法的探討

2.1 利用多媒體課件 增進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣 多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的出現(xiàn)，使計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)得到空前的發(fā)展，圖像與動畫使得模擬教學(xué)成為現(xiàn)實(shí)。學(xué)生在枯燥的理論教學(xué)中以及有限的臨床實(shí)踐中無法見到的病例，可以通過示教片觀摩學(xué)習(xí)。如衛(wèi)生部出版的內(nèi)科學(xué)視聽教材，匯集了很多內(nèi)科系統(tǒng)疾病真實(shí)病人的臨床資料，讓學(xué)生直觀的認(rèn)識到疾病的臨床特征，一方面激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，另一方面達(dá)到了實(shí)踐訓(xùn)練的目的。

2.2 以CBL（Case-based Learning）為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與臨床技能考核 以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式是基于以PBL（Problem-based learing，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）發(fā)展而來的教學(xué)模式，教學(xué)形式多樣，其核心是以“臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”的小組討論式教學(xué)法，適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求，正逐漸成為臨床教學(xué)中的重要方法。我們在教學(xué)工作中由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師遴選典型臨床病例，將學(xué)生分成討論小組，以PBL為基本討論形式，由學(xué)生利用所學(xué)到的理論知識，分析該病例特點(diǎn)，提出疾病的臨床診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則，最后由教師進(jìn)行總結(jié)。在技能考核中也不僅僅是只要求單一技能的操作演示，而是參考全國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校臨床技能大賽模式，實(shí)施病例導(dǎo)入式多站式考核，盡可能模擬臨床真實(shí)情況，檢驗(yàn)及培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療思維及分析能力。這種以CBL為基礎(chǔ)的教學(xué)及考核法，不僅對學(xué)生的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行培養(yǎng)，也對他們的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、人文關(guān)懷精神等多方面職業(yè)道德進(jìn)行了綜合性的考察與培訓(xùn)，是目前我們學(xué)校臨床技能培訓(xùn)的主流方法。

2.3 利用綜合模擬病人進(jìn)行臨床技能培訓(xùn) 高仿真模擬醫(yī)學(xué)教育已成為全球高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐技能培訓(xùn)的趨勢和潮流。國內(nèi)各個(gè)醫(yī)學(xué)大專院校紛紛建立實(shí)訓(xùn)中心，利用各種高仿真模型對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)。我校于2006年組建臨床實(shí)訓(xùn)中心，設(shè)有SimMan高級綜合模擬人（挪威Laerdal公司出品）兩部、配有除顫儀、氣管插管包、簡易呼吸器、胸穿包、腹穿包、腰穿包、導(dǎo)尿包、靜脈輸液器、多媒體投影儀等設(shè)備。培訓(xùn)方式采用“自學(xué)＋簡要講解典型病例＋病例模擬演練＋病例分析總結(jié)”的模式進(jìn)行。首先教師利用PPT講解基本理論，然后教師利用模擬人操作系統(tǒng)進(jìn)行病例演示，最后由學(xué)生以小組為單位練習(xí)。

病例模擬演練步驟：

第一步：病例情景介紹。

第二步：問診：學(xué)生在模擬人床旁進(jìn)行問診，由專業(yè)教師模擬病人進(jìn)行回答。

第三步：體格檢查：學(xué)生直接對模擬人進(jìn)行體格檢查，模擬人不能表現(xiàn)的體征采用多媒體錄像表現(xiàn)。

第四步：實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：把醫(yī)院病人的各種實(shí)驗(yàn)室檢查單及特殊檢查通過掃描形成圖片資料，輸入電腦，當(dāng)學(xué)生寫出檢驗(yàn)或檢查申請單后即出示相應(yīng)的檢查結(jié)果。

第五步：治療及處理措施：各種治療及處理措施由學(xué)生在模擬人上直接操作，專業(yè)教師課前編輯好的病例程序控制模擬人對各種治療產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。

第六步：教師總結(jié)及點(diǎn)評。

SimMan綜合模擬人臨床技能培訓(xùn)課程可以更好地做到理論聯(lián)系實(shí)際，緩解目前醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐資源不足的問題；可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、臨床動手能力和創(chuàng)新能力；可以對學(xué)生臨床綜合能力作出公正客觀的評估；為其下一步進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)［2］。

通過近幾年教學(xué)工作中不斷的探索與研究，我們認(rèn)識到內(nèi)科學(xué)臨床技能培訓(xùn)工作的發(fā)展有賴于以下幾方面：①根據(jù)學(xué)?，F(xiàn)狀，除臨床實(shí)習(xí)外，大力引進(jìn)國外先進(jìn)的模擬教具及其科學(xué)手段和其他方法，尤其是有創(chuàng)新性技能，推進(jìn)模擬化教育，盡可能使學(xué)生多動手多操作。②臨床技能培訓(xùn)雖然費(fèi)時(shí)費(fèi)力，但應(yīng)是高標(biāo)準(zhǔn)的，以規(guī)范化與制度化相結(jié)合的模式，反復(fù)進(jìn)行強(qiáng)化，鞏固和提高其水平。③臨床思維的訓(xùn)練應(yīng)加強(qiáng)，多開展CBL式的分組討論或運(yùn)用其他更優(yōu)越的形式，訓(xùn)練醫(yī)生的歸納分析能力和診治能力。④醫(yī)生“職業(yè)態(tài)度”的訓(xùn)練已受到越來越多的關(guān)注［3］。在培訓(xùn)及考核中應(yīng)重視學(xué)生的溝通技能、職業(yè)道德精神及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的考察和培養(yǎng)。

總之，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)院校教學(xué)中很重要的部分，每一名教師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真思考如何改進(jìn)內(nèi)科學(xué)臨床技能教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)出更多適應(yīng)社會需求的中西醫(yī)兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)人才。

［1］李大蓉，賈建國．臨床技能培訓(xùn)問題的初探［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，5：45-46．

［2］趙志強(qiáng)．中醫(yī)本科生臨床實(shí)踐技能的現(xiàn)狀與思考［J］．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，9（2）：110-113．

［3］彭貴軍，吳耀松．高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)實(shí)踐探索［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，1：49-50．

Problems and Countermeasures of Clinical Skill Training of Internal Medicine in the College of Traditional Chinese Medicine

He Wenjing
(First School of Clinical Medicine,Changchun University of TCM,Changchun,130021,China)

In higher traditional Chinese medicine colleges，the education of internal medicine faces many difficulties．In order to improve the quality of clinical skills education and cultivate the medical personnel who has both Chinese and western medicine integrated practical skills and strong abilities to satisfy the needs of the clinical work，we should innovate and rich the form of teaching and learning．

College of TCM；Internal medicine；Clinical skill training；Countermeasure

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.066

1672-2779（2013）-21-0088-02

楊 杰

2013-08-12）