張為民，王 健

中西醫(yī)綜合療法治療卒中后吞咽障礙的療效比較

張為民，王 健

卒中后吞咽障礙主要由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致假性延髓麻痹所致，臨床以假性延髓麻痹更為常見［1］。吞咽是一個(gè)復(fù)雜的生理反射過(guò)程，包括認(rèn)知準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期，而卒中后吞咽障礙多在口腔期及咽期。吞咽功能障礙在卒中患者中的發(fā)生率可高達(dá)30% ～45%［2］，卒中后吞咽困難易造成誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，甚至可威脅到患者的生命［3］。吞咽障礙嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，且一旦患者發(fā)展到鼻飼給食，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用將大幅提高，極大增加了家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，及時(shí)、有效治療卒中后吞咽障礙，盡快恢復(fù)吞咽功能，對(duì)患者改善身體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，降低肺部感染和死亡率有重要意義。筆者采用隨機(jī)對(duì)照臨床研究中、西醫(yī)不同方法治療卒中后吞咽障礙的療效，結(jié)果是兩者均有效，但中醫(yī)方法效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源

所有病例來(lái)源于吉林省中醫(yī)院，2010年11月～2012年12月期間住院的腦卒中患者，經(jīng)頭部CT或MIR明確腦卒中病灶，共112例，其中男70例，女42例，年齡40～70歲，平均53.16±6.84歲。

1.1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦血管病。(2)神志清楚，有吞咽障礙。(3)無(wú)嚴(yán)重癡呆、精神障礙和失語(yǔ)以及無(wú)法合作。

排除病例標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡在18歲以下或70歲以上，妊娠及哺乳期婦女，藥物過(guò)敏者。(2)卒中后重度認(rèn)知障礙。(3)合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。(4)患者3個(gè)月內(nèi)參加了其他臨床試驗(yàn)。(5)對(duì)于針刺嚴(yán)重暈針者。

1.1.2 吞咽困難評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 卒中后患者均采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)［4］評(píng)估。評(píng)估結(jié)果在2級(jí)以上確診為患者存在吞咽困難，可以作為入組觀察。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) (1)112例卒中后吞咽障礙患者采用隨機(jī)對(duì)照法，入選病例根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取數(shù)字分為治療組與對(duì)照組。(2)治療組采用針刺療法和推拿手法相結(jié)合;對(duì)照組采用吞咽訓(xùn)練和低頻電刺激相結(jié)合，連續(xù)15d為1療程。在基線點(diǎn)(治療前)、終末點(diǎn)(治療后)各評(píng)價(jià)1次。(3)兩組在治療過(guò)程中停用一切其它針刺、藥物治療措施，直至療程結(jié)束。

兩組患者治療前洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，患者吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量表［5］比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，兩組患者均為自愿受試，年齡、性別、病程、病情大致相同，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組治療方法 (1)針刺方法取穴:以頸部穴位為主，廉泉，雙側(cè)旁廉泉(廉泉穴旁開0.5)。配合雙合谷、關(guān)元、氣海、太溪。有面癱的配合地倉(cāng)、下關(guān)、頰車。操作方法:廉泉穴、雙側(cè)旁廉泉:以長(zhǎng)50mm毫針向舌根方向深刺2.0～2.5寸，施提插手法，以舌根部有強(qiáng)烈酸脹感和放射感為度，留針20～30min。雙側(cè)合谷穴:以長(zhǎng)40mm毫針直刺1.0～1.5寸，有酸麻脹或放射感為度，留針20～30min。太溪:直刺0.5～1.0寸、關(guān)元、氣海:直刺2.0～2.5寸，均有酸麻脹或放射感為度，留針30min。地倉(cāng):向頰車透刺;下關(guān):向地倉(cāng)透刺;頰車:向地倉(cāng)透刺均1.0～1.5寸，有酸麻脹或放射感為度，留針30min。

(2)推拿方法推拿手法:揉法:按揉法放松頸部前后肌群5～8min;滾法:滾法于背部督脈及雙側(cè)腎腧穴5～8min;點(diǎn)穴:點(diǎn)、按、揉地倉(cāng)、頰車、下關(guān)、廉泉、天突、風(fēng)池、風(fēng)府每穴1～2min;

功能訓(xùn)練:用手指托住患者下頜部稍用力向上，然后囑患者做空吞動(dòng)作8～10次;囑患者做深呼吸、鼓腮、呲牙、咂唇及舌的前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)、舌背抬高等功能訓(xùn)練。

1.2.2 對(duì)照組治療方法 (1)吞咽訓(xùn)練 口腔器官功能訓(xùn)練:面部、頰部及下頜運(yùn)動(dòng)練習(xí);唇部運(yùn)動(dòng)練習(xí);舌頭、軟腭力量及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;咽和喉部功能訓(xùn)練(呼吸道的保護(hù)訓(xùn)練) Masake訓(xùn)練法:吞咽時(shí)，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一小部分舌體，然后讓患者做吞咽運(yùn)動(dòng)，使患者咽壁向前收縮。此方法主要運(yùn)用于咽后壁向前運(yùn)動(dòng)較弱的吞咽障礙患者。

門德爾松吞咽法:①.對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺有喉上提時(shí)，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒;或吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。②.對(duì)于上抬無(wú)力的患者，治療師用手上推其喉部來(lái)促進(jìn)吞咽。即只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨下方的示指和和拇指上推喉部并固定。注意要先讓患者感覺喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來(lái)后，再讓患者借助外力幫助，有意識(shí)地保持上抬位置。

(2)吞咽言語(yǔ)診治儀治療 每次治療時(shí)間為30min，采用三角波電流，適應(yīng)性系數(shù):1－2，T:220，頻率:3s，每日一次，15d 1個(gè)療程(產(chǎn)品為德國(guó)菲茲曼醫(yī)用電子公司)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 療效比較采用秩和檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組洼田吞咽能力評(píng)定 見表1。

2.2 治療后兩組患者洼田吞咽能力評(píng)定 見表2。

2.3 治療后兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)比較 見表3。

2.4 治療前后兩組患者吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)量表比較 見表4。

表1 兩組患者治療前洼田吞咽能力評(píng)定比較(例)

表2 治療后兩組患者洼田吞咽能力評(píng)定比較(例)

表3 治療后兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)比較(例)

表4 治療前后兩組腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難比較(±s)

表4 治療前后兩組腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難比較(±s)

治療組總有效率92%，對(duì)照組總有效率85%，兩組經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=－2.006，P=0.045＜0.05有顯著性差異，說(shuō)明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組

組別 例數(shù) 基本治愈 明顯好轉(zhuǎn) 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 總有效率 Z P治療組對(duì)照組56 56 30(53.57) 22(39.28) 15(26.79) 12(21.42) 7(12.50) 14(25.00) 4(7.14) 8(14.28) 92% 85%－2.006 0.045

(1)治療前兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。(2)兩組自身治療前后比較:吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)量表比較均有極顯著性差異，說(shuō)明兩組均可以提高患者吞咽功能能力;(3)治療組與對(duì)照組臨床療效比較，治療組從療效上優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

在中醫(yī)古籍中，卒中后吞咽困難在中醫(yī)學(xué)屬于卒中的范疇。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，卒中后吞咽障礙主要表現(xiàn)于舌、咽，病位在腦絡(luò)，病機(jī)為心、肝、脾、腎四臟陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、風(fēng)、痰、火、癖等乘虛蒙蔽損傷腦竅，咽喉開閉失司而致。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，對(duì)針刺治療卒中后吞咽障礙的作用機(jī)制進(jìn)行了深入研究。針灸取頸咽部穴位，直接刺激腦部通向咽部的經(jīng)絡(luò)穴位，以通經(jīng)活絡(luò)，利咽通竅，從神經(jīng)系統(tǒng)的通路來(lái)說(shuō)，吞咽困難是因梗死后損傷大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束所致的假性球麻痹或腦干梗死，直接影響吞咽迷走或舌下神經(jīng)核性或核下性損害，產(chǎn)生真性球麻痹，針刺具有興奮或調(diào)節(jié)咽部神經(jīng)功能的作用，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建［6］。我們?cè)谌卫^學(xué)教授“髓虛毒損”理論的基礎(chǔ)上，卒中后吞咽障礙發(fā)生的根本原因是腎氣虧虛，腦髓血液虧少，火、痰、瘀盛，蘊(yùn)而成毒，上犯腦髓，則元神受傷，神機(jī)失用，神經(jīng)不能傳導(dǎo)，痰瘀阻竅，致舌咽不利。從而提出了“補(bǔ)腎益髓，活血化痰解毒”的治則，在頸部穴位及面部穴位基礎(chǔ)上，配有關(guān)元、氣海、太溪調(diào)和臟腑虛實(shí)，補(bǔ)髓填精之功，合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，有清熱解表解毒之功，疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)和氣血，使臟腑之功能得以復(fù)原，毒邪得除。從而達(dá)到五臟功能和調(diào)，則腎精充盈，正氣存內(nèi)，則能祛邪外出，經(jīng)絡(luò)通暢促進(jìn)疾病恢復(fù)。通過(guò)本研究中醫(yī)綜合療法及現(xiàn)代康復(fù)療法對(duì)卒中后吞咽障礙均有療效，但中醫(yī)綜合療法有效率略優(yōu)于西醫(yī)綜合療法，且簡(jiǎn)便易行，可以減輕吞咽障礙，提高生活質(zhì)量，中醫(yī)綜合療法治療卒中后吞咽障礙是行之有效的方法，易于推廣應(yīng)用。

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［6］李淑紅，王永強(qiáng)，王風(fēng)耀.針刺加康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中伴吞咽障礙30例［J］.上海針灸雜志，2006，8(25):25－26.

1003－2754(2013)03－0262－02

R743;R242

2012－11－16;

2013－02－15

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130021)

通迅作者:王 健，E－mail:zwm－95921@163.com

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