田永芳，孫 莉，曹 杰

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液對危重腦卒中患者血清蛋白、血脂、免疫指標(biāo)的影響

田永芳，孫 莉，曹 杰

目的 比較普通標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方(能全力)與糖尿病型配方(康全力)兩種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對血糖增高的重癥腦卒中患者的血清蛋白、血脂和免疫指標(biāo)的不同影響。方法 選擇神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院的28例腦卒中患者為研究對象，隨機(jī)分為普通標(biāo)準(zhǔn)配方組和糖尿病型配方組。結(jié)果 本研究中兩組患者短期內(nèi)(1w)，白蛋白和血紅蛋白前后比較均出現(xiàn)顯著性下降;兩組的前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白較營養(yǎng)前都有增高，康全力組視黃醇結(jié)合蛋白前后比有顯著性差異(P＜0.05);兩組的免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞、C3、C4較腸內(nèi)營養(yǎng)開始時的水平均升高，能全力組免疫指標(biāo)中的淋巴細(xì)胞(P＜0.05)、補(bǔ)體(P＜0.01)均有顯著性提高;短期(1w)營養(yǎng)支持后兩組之間的甘油三酯差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 應(yīng)用能全力或康全力均能改善患者的營養(yǎng)水平和免疫功能，但兩組之間無明顯差異;應(yīng)用能全力可更好地改善患者甘油三酯的代謝。

重癥腦血管病;糖尿病;腸內(nèi)營養(yǎng)支持;腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

神經(jīng)科急危重癥患者，由于常伴有吞咽困難、意識障礙，影響進(jìn)食，在嚴(yán)重應(yīng)激等因素作用下，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解大于合成，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、低蛋白血癥，免疫力下降，易并發(fā)多重感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［1］。營養(yǎng)支持已成為危重癥患者臨床綜合治療中不可缺少的重要組成部分，我們的研究也證實(shí)不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不僅改善患者的預(yù)后，而且減少感染并發(fā)癥，改善患者預(yù)后［2］。神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房的患者多數(shù)伴有應(yīng)激性血糖升高，人們對于合并糖尿病及并發(fā)高血糖的急性重癥腦卒中患者也進(jìn)行了許多營養(yǎng)支持研究。糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑已應(yīng)用于臨床。目前的糖尿病型配方，在普通標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上，更改了糖類比例及成分，添加緩釋淀粉或果糖以減少餐后血糖的波動，加大了膳食纖維在碳水化合物中的比例;加大了脂肪的比例，并更改了不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸的比例。臨床多個研究在證實(shí)糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對血糖有利影響的同時，對血清蛋白、血脂、免疫等指標(biāo)也進(jìn)行了比較，但得出的結(jié)果并不相同。本研究目的在于比較普通標(biāo)準(zhǔn)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(能全力)與糖尿病型配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(康全力)對重癥腦卒中患者血清蛋白、血脂和免疫指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2012年2月在吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院的腦卒中患者28例，其中男20例，女8例，男女比例2.5:1，年齡43～80歲，平均62.9±11.88歲。入選標(biāo)準(zhǔn):本組腦卒中患者均符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病24～48h之內(nèi)入院;無法自主進(jìn)食，采用胃管鼻飼;營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡大于80歲;惡性腫瘤;嚴(yán)重的肝腎功能障礙以及內(nèi)分泌代謝疾病;住院時間不少于1w。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組及營養(yǎng)方案

將28例患者隨機(jī)分為兩組，即能全力組及康全力組。采用鼻飼泵勻速泵入，總能量按20～25kcal/ (kg·d)計算。時間不少于1w。血糖升高者繼續(xù)控制血糖，血糖大于11.1mmol/L者用胰島素控制血糖。每日監(jiān)測血糖，將血糖控制在11.1mmol/L以下。

1.3 觀察內(nèi)容

患者的入院基本狀況觀察:主要包括患者的年齡、性別、現(xiàn)病史及既往史、Glasgow評分、NIHSS評分、血糖等?；颊叩膶?shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察:觀察患者干預(yù)前后的血清蛋白指標(biāo)包括白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和血紅蛋白的變化情況。血脂指標(biāo)觀察甘油三酯、膽固醇的變化情況。免疫指標(biāo)觀察淋巴細(xì)胞、IgG、IgA、IgM、C3、C4的變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用±s表示，組間比較計數(shù)資料采用Fisher’s Exact Test，計量資料采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)顯著性檢驗(yàn)采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時兩組患者的基本資料比較

入院時能全力組患者的年齡為48～80歲，平均62.2±12.35歲;男12例，女3例;腦梗死6例，腦出血9例;NIHSS評分20.13±8.04分;GCS評分9.53 ±3.27分，空腹血糖7.07±1.03mmol/L?？等M患者的年齡為43～80歲，平均63.6±11.77歲;男8例，女5例;腦梗死9例，腦出血4例;NIHSS評分16.54±7.6分;GCS評分9.38±3.2分，空腹血糖8.66±2.81mmol/L。兩組患者的年齡、性別、卒中類型及NIHSS、GCS和血糖評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.760、0.410、0.151、0.237、0.904和0.052)。入院時兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)、血脂及免疫各指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)后兩組患者的血清蛋白相關(guān)指標(biāo)比較

腸內(nèi)營養(yǎng)7d后兩組患者的血清白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均低于腸內(nèi)營養(yǎng)前的水平，其中白蛋白和血紅蛋白降低有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。視黃醇結(jié)合蛋白和前白蛋白均升高，康全力組的視黃醇結(jié)合蛋白升高有顯著差異(P＜0.01)，余雖有升高，但不顯著(P＞0.05)(見表2)。兩組組間比較，各血清蛋白指標(biāo)無明顯差異(P＞0.05)。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)后兩組患者血脂水平比較

本研究中腸內(nèi)營養(yǎng)7d后兩組的膽固醇均降低，能全力組降低有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組組間膽固醇水平比較無顯著差異(P＞0.05)。能全力組患者的甘油三酯有降低的趨勢，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。而康全力組患者甘油三酯升高，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)(見表2)。但腸內(nèi)營養(yǎng)7d后兩組組間比較，甘油三酯水平具有明顯的差異(P＜0.01)。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)后兩組患者免疫指標(biāo)水平比較

兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)7d后的免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞、C3、C4較腸內(nèi)營養(yǎng)開始時的水平均升高，其中能全力組這三者升高有顯著差異(P＜0.01)，康全力組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。IgG、IgA、IgM無變化(見表2)。上述6種指標(biāo)在腸內(nèi)營養(yǎng)7d后組間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 入院時兩組患者的血清蛋白、血脂、免疫指標(biāo)(±s)

表1 入院時兩組患者的血清蛋白、血脂、免疫指標(biāo)(±s)

能全力組(n=15) 康全力組(n=13) P值白蛋白(g/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)前白蛋白(g/L)視黃醇結(jié)合蛋白(mg/L)血紅蛋白(g/L)甘油三酯(mmol/L)膽固醇(mmol/L)淋巴細(xì)胞計數(shù)(×109/L) IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) C3(g/L) C4(g/L) 38.83±2.89 2.12±0.44 0.23±0.06 43.63±14.52 146.93±12.42 1.3±0.68 4.59±0.93 1.14±0.50 11.48±3.6 2.66±1.11 0.96±0.49 1.17±0.22 0.29±0.071 36.62±4.22 2.07±0.55 0.20±0.057 40.82±14.52 150.38±11.42 1.63±0.59 4.7±0.92 1.28±0.42 12.72±4.10 2.91±0.97 1.09±0.49 1.26±0.26 0.30±0.11 0.114 0.765 0.26 0.614 0.453 0.176 0.763 0.412 0.402 0.532 0.495 0.338 0.74

表2 患者腸內(nèi)營養(yǎng)前后的血清蛋白、血脂、免疫指標(biāo)對比(±s)

表2 患者腸內(nèi)營養(yǎng)前后的血清蛋白、血脂、免疫指標(biāo)對比(±s)

能全力組(n=15)康全力組(n=13)開始前 1w后 P值 開始前 1w后 P值白蛋白(g/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)前白蛋白(g/L)視黃醇結(jié)合蛋白(mg/L)血紅蛋白(g/L)甘油三酯(mmol/L)膽固醇(mmol/L)淋巴細(xì)胞計數(shù)(×109/L) IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) C3(g/L) C4(g/L) 38.83±2.89 2.12±0.44 0.23±0.06 43.63±14.52 146.93±12.42 1.3±0.68 4.59±0.93 1.14±0.50 11.48±3.6 2.66±1.11 0.96±0.49 1.17±0.22 0.29±0.071 33.90±4.0 1.93±0.43 0.23±0.08 51.23±15.64 138.4±17.33 1.16±0.29 3.95±0.79 1.63±0.39 11.05±3.4 2.89±1.37 1.01±0.51 1.42±0.25 0.35±0.095 0 0.23 0.97 0.078 0.046 0.463 0.026 0.003 0.593 0.223 0.578 0.008 0.004 36.62±4.22 2.07±0.55 0.20±0.057 40.82±14.52 150.38±11.42 1.63±0.59 4.7±0.92 1.28±0.42 12.72±4.10 2.91±0.97 1.09±0.49 1.26±0.26 0.30±0.11 33.69±4.70 1.85±0.42 0.23±0.075 55.53±21.49 141.46±13.09 1.95±1.04 4.15±0.80 1.49±0.47 11.93±3.33 3.11±0.89 1.12±0.49 1.34±0.30 0.31±0.10 0.033 0.242 0.084 0.009 0.021 0.246 0.166 0.127 0.064 0.124 0.563 0.228 0.782

3 討論

對于危重癥患者，營養(yǎng)支持已經(jīng)成為生命支持和器官功能支持過程中不可缺如的重要組成部分。卒中后營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高，而營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生增加和不良臨床預(yù)后，延緩患者的康復(fù)［3］。對于急性重癥腦卒中患者合并糖尿病及并發(fā)高血糖是神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房十分關(guān)注的問題。急性腦卒中患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率明顯增高(20%～50%)［4］，部分患者血糖增高遷延［5］，從而使感染率增加，住院時間延長，病死率增加［5］。宿英英等［6］研究重癥腦功能損傷并發(fā)多器官功能障礙及其預(yù)后時發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高患者約占66.3%。如此狀態(tài)下再攝入過多的葡萄糖，勢必加重其代謝紊亂，增加器官(肝、肺等)功能的負(fù)擔(dān)。高血糖并非僅是卒中后神經(jīng)損害的應(yīng)激性反應(yīng)，也是急性卒中后預(yù)后不良的獨(dú)立因素，對卒中后第一個月生存率的影響最明顯［7］。臨床上對于接受營養(yǎng)支持的糖尿病患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性。病情平穩(wěn)需要營養(yǎng)支持的患者，血糖應(yīng)嚴(yán)格控制在5.55～8.33mmol/L，而在應(yīng)激狀況下的患者，希望能控制在5.55～11.1mmol/L［8］。

目前腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持中常用的一些標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方，其碳水化合物比例較大(約50%～55%)，脂肪較少(約30%)，僅含有少量或不含有膳食纖維，與等量碳水化合物的固體食物相比，胃排空速度加快，各種營養(yǎng)物質(zhì)吸收完全，產(chǎn)生的血清葡萄糖水平和胰島素應(yīng)答水平更高，更易引起餐后血糖驟然上升［9］，易使糖尿病病情難以得到控制。目前臨床上已有糖尿病型配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。其有如下特點(diǎn):低碳水化合物比例、高果糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸比例、含有膳食纖維(尤其是可溶性膳食纖維)可延緩血糖波動。

已有一些研究證實(shí)糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對血糖控制有利［10～12］，然而糖尿病型制劑在穩(wěn)定控制血糖的同時，是否也對患者的相關(guān)血清蛋白、血脂、免疫指標(biāo)等也有不同的影響呢?國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果并不一致。我們的研究中患者白蛋白、血紅蛋白營養(yǎng)前后比較均降低，而半衰期短的前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白前后比較增高。這種差異主要與蛋白半衰期不同有關(guān)系，作為營養(yǎng)指標(biāo)，半衰期越短則敏感性越高。白蛋白的半衰期約為20d，轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8d，前白蛋白半衰期為1.9d，視黃醇蛋白的生物活性半衰期僅為12h，后兩者更能迅速反映營養(yǎng)攝入處于正平衡或負(fù)平衡。其中康全力組的視黃醇結(jié)合蛋白在營養(yǎng)1w后升高具有明顯差異，我們考慮與康全力的蛋白比例較高有關(guān)。研究中白蛋白降低、兩組之間蛋白指標(biāo)無差異，這與宿英英等［13］的研究結(jié)果一致。本研究中腸內(nèi)營養(yǎng)7d后兩組膽固醇均降低，能全力組膽固醇降低有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與能全力中多不飽和脂肪酸比例高有關(guān)系。在腸內(nèi)營養(yǎng)1w后兩組膽固醇組間比較沒有明顯差異。這與施萬英等［12］的結(jié)果是一致的。腸內(nèi)營養(yǎng)1w后兩組甘油三酯水平的組間比較，康全力組比能全力組高，有顯著差異。這與施萬英、李玉秀等研究發(fā)現(xiàn)甘油三酯的比較無統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)果不一致。我們的研究結(jié)果與這些研究不同，分析原因可能為:(1)康全力制劑的脂肪總體比例要比能全力高;(2)高果糖可導(dǎo)致甘油三酯升高［14］。本研究中兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)后7d后的免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞、C3、C4較腸內(nèi)營養(yǎng)開始時的水平均升高，其中能全力組中這三者升高有統(tǒng)計學(xué)意義。鄭天衡等［15］研究早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性期卒中患者免疫功能的影響，得出早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善急性期卒中患者機(jī)體的免疫功能，與我們的研究結(jié)果一致。淋巴細(xì)胞、C3、C4、IgG、IgA、IgM 6種指標(biāo)，在應(yīng)用兩種營養(yǎng)制劑1w后兩組組間進(jìn)行比較無差異，說明兩種營養(yǎng)制劑對患者機(jī)體的免疫功能的影響無差別。

對重癥腦卒中患者進(jìn)行有效適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)還將是今后改善重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)的一個研究方向。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的不斷發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用已不再局限在僅僅滿足患者的能量需求上了。目前更多的具有特定功能的腸內(nèi)制劑正不斷進(jìn)入臨床領(lǐng)域，如何將這類有特定功能的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有效的應(yīng)用于重癥腦卒中患者，有待于今后進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究［16］。

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Effects of enteral nutrition suspension on the serum protein，blood lipid levels and immuno-function parameters in patients with severe stroke

TIAN Yong－fang，SUN Li，CAO Jie.(Department of Neurology，The First Teaching Hospital of Jilin University，Changchun130021，China)

ObjectiveTo explore effects of enteral nutrition suspension with different components on nutritional indices including the Serum Protein，Blood Lipid Levels and Immuno－Function Parameters in patients with critically cerebrovascular diseases.MethodA total of 28 critically illed patients with cerebrovascular diseases who met the standards were divided into two groups.We gave the experimental group diason as the enteral nutrition formulal and at the sametime we gave the control group nutrison.ResultsLevels of albumin and hemoglobin of the two groups are lower than the beginningdecreased greatly shortly.Levels of prealbumin and retinol－binding protein are higherincreased than the beginning in both groups and levels of retinol－binding increased become significantly different in diason(P＜0.05).Levels of lymphocyte，C3，C4 of the two groups are higher than the beginning increased，and they become significantly different in nutrison group (P＜0.05).The levels of Blood Lipid has significantly difference between the two groups after one week of enteral nutrition (P＜0.01).ConclusionContinuous pumping both diabetes－special EN formula(diason)and ordinary formula EN formulal(nutrison)can improve the levels of Serum Protein and Immuno－Function Parameters.However the levels of Serum Protein and Immuno－Function Parameters have no significantly differences between the two groups.Compared with diason，nutrison can improve triglyceride metabolism better.

Critically cerebrovascular disease;Diabetes;Enteral nutrition support;Enteral nutrition formula

R743

A

1003－2754(2013)03－0257－04

2012－12－20;

2013－02－25

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春130021;田永芳，研究生，現(xiàn)工作單位為徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州221000)

曹 杰，E－mail:caojie33@gmail.com