阮新賢，朱志揚

(紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

·基礎與臨床研究·

完全腹腔鏡在左肝腫瘤切除術中的應用

阮新賢，朱志揚

(紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

目的：評價完全腹腔鏡下左肝部分切除術的臨床應用優(yōu)勢。方法回顧2009年6月至2013年4月我院腹腔鏡(完全)下左肝腫瘤切除術的出血量、手術時間、術后恢復情況。結果完全腹腔鏡下左肝部分切除術創(chuàng)傷小，患者術后恢復快，住院時間短，術后并發(fā)癥少。同時并不延長手術時間，也不增加費用。安全可行，值得有條件單位推廣。結論有條件的醫(yī)院，在嚴格掌握手術適應證并能熟練地開腹肝切除以及具有熟練的腹腔鏡手術技巧者，腹腔鏡肝腫瘤切除術是安全可行的。

腹腔鏡；肝切除；肝腫瘤

Abstract：[Objective] To evaluate the advantage of totally laparoscopic hepatectomy in left partial hepatectomy.[Method] The cases of totally laparoscopic partial hepatectomy from June 2009 to April 2013 were reviewed. Intra-operative bleeding, operation time and recovery time were counted. [Result] Totally laparoscopic partial hepatectomy showed smaller trauma, faster postoperative recovery, shorter hospital stay, and less postoperative complications. At the same time, it extended the operation time and did not increase costs. The application of totally laparoscopic partial hepatectomy is safe, available and worth to be promoted. [Conclusion] In the condition of strict indication and practiced surgeon, laparoscopic partial hepatectomy is a safe and available method for excision of hepatic neoplasm.

Keywords: laparoscope; hepatectomy; neoplasm of liver

手術切除是治療肝腫瘤的有效方法，自1991年Reich等首先報道腹腔鏡肝腫瘤切除以來[1]，隨著腹腔鏡手術經驗的不斷積累，操作技巧的不斷提高以及新的腹腔鏡專用器械、設備的出現(xiàn)，近年來越來越多的醫(yī)院正在逐步開展腹腔鏡下肝切除術。但由于肝臟雙重供血且血供豐富，腹腔鏡下肝門血流阻斷不便，開展此手術有一定難度。2009年6月至2013年4月我院共開展了16例完全經腹腔鏡左肝部分切除術治療肝腫瘤，取得滿意的效果。在掌握手術技巧的前提下，術中出血量、術后平均住院日、術后胃腸功能恢復時間、術后并發(fā)癥、術后肝功能恢復情況均比開腹手術有明顯優(yōu)勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年6月至2013年4月在我院完全腹腔鏡下左肝腫瘤切除16例，其中女6例；年齡31～76歲，男10例；年齡38～73歲。腫瘤病灶直徑2.5～6.0 cm，均局限于左肝?；颊咝g前常規(guī)行實驗室檢查(生化全套、凝血譜，腫瘤標記物，輸血系列檢查)。影像學檢查(腹部B超、CT或MRI)，術前肝功能Child-Pugh均為A級，術前檢測ICG-15(indocyanine green retention rate at 15min，吲哚靛青綠儲留率)，均<10%。術后病理學檢查3例為肝海綿狀血管瘤，11例為肝細胞癌，2例為肝膽管細胞癌。

1.2 手術方法

全麻下，患者平臥位。臍部下緣1 cm弧形切口，常規(guī)建立人工氣腹。氣腹壓力維持在12 mm Hg，置入300腹腔鏡，探查可切除后于劍突下，肋下左右鎖骨中線上建立主副操作孔，置入內徑5～12 mm Trocar。在劍突下肝園韌帶下方戳0.5 cm皮膚小口，用小兒導尿管通過文氏孔肝蒂兩端，均在此孔處置體外以備術中大出血阻斷肝門之需。轉換患者頭高足低位。所有手術先全面探查腹腔，再探查肝臟及鄰近臟器，包括腫瘤部位、大小、數量，肝表面有無轉移灶，肝門部淋巴結是否腫大，腫瘤是否與周圍臟器粘連及肝硬化程度等。本組病例均位左肝， 單發(fā)且位于肝臟表面，無肝門部淋巴結腫大，腫瘤與周圍臟器均無粘連。用超聲刀游離肝臟，切斷肝圓韌帶，打開鐮狀韌帶，左三角韌帶及左冠狀韌帶，經過我們嚴格篩選的病例，經此游離腫瘤即顯露，在腫瘤邊緣外2 cm 用電凝鉤在肝表面標記預切線。肝實質用超聲刀逐步切割，所遇中小管道用5～10 mm Hem-o-lok或可吸收鈦夾夾閉。鄰近第二肝門處應用相應大小的內鏡下切割吻合器(Endo-GIA)切斷肝左靜脈或分支及剩余肝組織，標本裝入標本袋。拔出左側Trocar并擴大創(chuàng)口達2cm左右，標本袋從此孔拉出，從標本袋內取出切除的腫瘤組織并送病檢。創(chuàng)面徹底止血，檢查無膽漏，創(chuàng)面放置止血紗布，鄰近創(chuàng)面放置腹腔引流管引出。縫合各創(chuàng)口術畢。

2 結果

16例完全腹腔鏡左肝腫瘤切除術均是經過術前及術中嚴格篩選的，無一例中轉開腹，術中出血50～100 ml之間，手術時間均在2小時之內。術后有1例出現(xiàn)膽漏經肝斷面引流5天后愈合；2例出現(xiàn)胸腔積液，保守治療后治愈；1例腹腔積液，經白蛋白營養(yǎng)支持、利尿后治愈。術后第2天開放飲食，均無明顯不適，術后一周恢復出院。

3 討論

肝臟腫瘤的治療方案多種，包括手術切除，肝移植、射頻治療和無水乙醇局部注射等，但是仍首選手術切除。Bruix等分析手術切除和肝移植后哪種方式效果最佳，前者1年生存率和5年生存率分別可達74%～96%與25%～74%，而后者可達82%～90%與69%～75%[2]。由于肝移植供體來源有限和費用高等因素，多數肝臟腫瘤患者仍首選手術切除，包括常規(guī)開放手術和腹腔鏡手術。

盡管腹腔鏡肝切除術開始較晚，但應用范圍卻越來越廣。最初，腹腔鏡肝切除技術進展較慢，其主要原因在于技術較復雜、出血控制難，氣體栓塞風險，腫瘤完整切除效率低等方面。但經過近20年的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術的可行性、安全性和有效性被越來越多的研究證實，盡管腹腔鏡技術在不斷進步，但對于復雜肝段而言，腹腔鏡的應用仍然顯得很困難。因此，術前應嚴格掌握腹腔鏡左肝部分切除的適應證，才能保證腹腔鏡肝切除的安全性，從而改善患者的預后。通過多年的臨床實踐，我們認為腹腔鏡左肝部分切除術的適用對象：(1)必須具有開腹肝部分切除術的適應證，尤其是肝良性腫瘤，如無臨床癥狀或經長期隨訪病情無進展表現(xiàn)，則無需手術；(2)病灶范圍局限在CouinaudⅡⅢⅣ段，不累及CouinaudⅠ段，與周圍組織無粘連及浸潤。術前影像學檢查未見門靜脈、下腔靜脈侵犯；(3)若術前檢查證實惡性腫瘤，不合并門靜脈癌栓，無肝內多發(fā)轉移及遠處轉移；(4)腫瘤大小一般不超過6cm；(5)肝功能應在Child B級以上，無嚴重心肺功能障礙，能耐受腹腔鏡手術等。

術中出血仍是腹腔鏡肝切除術失敗的主要原因，控制好術中出血是腹腔鏡肝切除成功的關鍵。我們所選的16例患者完全腹腔鏡左肝部分切除無一例中轉，這與術前及術中病例選擇、術中掌握良好的斷肝技術有關。首先術前根據病例實際情況嚴格遵循適應證，可以有效地避免術中情況估計不足。其次，術中掌握良好的斷肝技術可以有效地減少出血。完全腹腔鏡下肝切除術在技術上要求比較高，在一定程度上必須熟練掌握開放肝切除術和微創(chuàng)外科技術。由于肝內血管多在肝實質中央，我們在斷肝時從肝臟邊緣向遠側進行，首先應超聲刀分別切開肝隔面和臟面距腫瘤2cm的淺面組織，逐漸向深層離斷，遇到明顯肝內管道時，用吸引器刮吸后顯露，上可吸收鈦夾或Hem-o-lok夾閉后離斷遇左肝靜脈及較粗屬支用Endo-GIA離斷。本組病例中使用超聲刀和Endo-GIA等先進的斷肝技術，可靠性和安全性明顯提高。

越來越多的證據表明，肝臟微創(chuàng)外科技術相對開腹手術而言具有明顯優(yōu)勢，如減少患者痛苦，縮短住院時間，胃腸功能恢復快和切口美容等。我們分析認為，腹腔鏡手術過程中良好的斷肝技術和合適的氣腹壓力能明顯減少術中出血和氣體栓塞可能，從而減少肝應激性損傷，保護肝功能，這一觀點與岳平等人的研究結果一致[4]，因此與肝功能相關的并發(fā)癥如：胸水、腹水等發(fā)生率較低。此外，腹腔鏡手術由于切口小，術后疼痛輕，腸道功能恢復早及下床活動時間早，因而肺部感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生率較低。此外，Abdel-Atty等認為[5]腹腔鏡切除術在一些肝硬化患者更適合行微創(chuàng)手術，從而避免因開腹手術而引起的嚴重術后并發(fā)癥。同樣，有學者比較伴有慢性肝病的肝細胞癌患者在腹腔鏡比開腹肝臟切除術后的并發(fā)癥明顯減少。盡管如此，腹腔鏡肝切除術并不是完美無缺的，如腹腔鏡肝切除術中CO2栓塞可致腦缺血，心腦血管意外，甚至死亡等并發(fā)癥；Trocar切口腫瘤種植問題等均值得關注。但我們使用標本袋取切除的腫瘤組織，沒有一例出現(xiàn)腫瘤切口種植問題。我們認為保持12mm Hg以下的氣腹壓力及第二肝門處謹慎操作問題可避免氣體栓塞并發(fā)癥發(fā)生，術中嚴格遵守無瘤原則可避免發(fā)生切除腫瘤種植。因此，我們的全部病例無一例發(fā)生氣體栓塞并發(fā)癥和切口腫瘤種植情況。另外，在腹腔鏡肝切除過程中由于缺乏手感，術中無法準確地保證腫瘤切除邊緣的充分完整性，從而存在腫瘤殘留可能。但我們通過術前充分的影像學檢查和仔細的術中判斷，并嚴格篩選病例，均避免了殘留，術后所有病例切緣病理報告均為陰性。我們體會到，在基層醫(yī)院經嚴格篩選的病例，行腹腔鏡肝腫瘤切除是可行且安全的。

[1]Reich H, Glynn F, Caprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesion[J]. Obstet Gyneco, 1991, 78(5): 956-958.

[2]Bruix J, Llovet JM. Prognostic Prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma[J]. Hepatology, 2002, 35(3): 519-524.

[3]鄭志海, 阮小蛟, 等. 腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術治療左肝內膽管結石[J]. 肝膽胰外科雜志,2012, 24(2): 110-113.

[4]岳平等. 腹腔鏡與開腹肝左外葉切除對機體應激反應的對照研究[J]. 中華肝膽外科雜志, 2011, 17(10): 813-815.

[5]Abdel-Atty MY, Farges O, Jagot P, et al. Laparoscopy extends the indications for liver resection with cirrhosis[J]. Br J Surg ,1999, 86(11): 1387-1400.

Theapplicationoftotallylaparoscopicpartialhepatectomyforneoplasmlocatedinleftlobe

RUANXinxian,ZHUZhiyang

(The People’s Hospital of Shaoxing, Zhejiang 312000, China)

阮新賢(1963-)，男，浙江上虞人，本科，主任醫(yī)師。研究方向：肝膽外科

R735.7

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1672-0024(2013)06-0058-03